Страница 9 из 16
Как отмечает А. Б. Смулевич [2000], основным способом самоубийства (примерно у половины как депрессивных больных, так и пациентов контрольной выборки) является отравление, причем больные депрессиями достоверно чаще используют с этой целью психотропные средства. Важно подчеркнуть, что среди пациентов, совершивших суицид, лишь 15 % (51 человек) прежде наблюдались в специализированных психиатрических учреждениях. Статистических различий по этому признаку между больными депрессиями и контрольной выборкой не обнаружено.
Ряд симптомокомплексов депрессий коррелирует с высоким суицидальным риском [А. Б. Смулевич, 2000]:
• генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства;
• дисфорический аффект;
• психогенный комплекс, включающий чувство отчаяния, безнадежности, представление о безвыходности ситуации, невозможности получения помощи от ближайших родственников или медицинского персонала, убеждение в собственной неизлечимости, наличии тяжелой болезни, чувство вины, убежденность в совершении тяжких грехов, преступлений;
• бред нигилистического содержания, бред самообвинения с приговором самому себе и стремлением к ауто‑деструкции;
• мучительная бессонница.
Нарушения сна, особенно полная бессонница, а также нарастание депрессивной симптоматики в ранние утренние часы входят в число причин самоубийств, совершаемых по ночам или на рассвете.
Формированию суицидального поведения зачастую предшествуют гибель родственников, конфликты в семье, разрыв с близким человеком [А. Б. Смулевич, 2000]. Наряду с депрессией одним из основных факторов суицидального риска, особенно значимым у лиц пожилого возраста, являются хронические соматические заболевания. Достаточно указать, что почти половина (42,85 %) пожилых людей и стариков, совершающих суицид, имеют инвалидность по соматическому заболеванию. Чаще всего суицидальное поведение наблюдается при раке, рассеянном склерозе, травмах спинного мозга и ряде других заболеваний. Суицидальный риск у больных СПИДом в 20 раз выше, чем в населении. Частота депрессий, а соответственно и суицидальный риск повышаются в процессе прогредиентного развития соматического заболевания. Так, по данным N. L. Farberow, 86 % суицидальных попыток, совершаемых больными раком, приходится на терминальные стадии заболевания. Очевидно, что сочетание депрессии и соматического заболевания (такие больные первоначально попадают в поле зрения врача общей практики) влечет за собой большую опасность возникновения суицидальных мыслей и тенденций.
Существует несколько основных вариантов депрессивного синдрома с суицидальным поведением: детский, девиантный, ипохондрический, астенический, с преобладанием типично подростковых симптомов (метафизической интоксикации и дисморфофобии) и вариант, оформленный типично‑депрессивной симптоматикой [Е. М. Вроно, 1983].
Детский вариант депрессии. Для него характерна минимальная выраженность аффекта тоски. При этом дети становятся менее подвижными, раздражительными, капризными, недовольными собой и окружающими, у них нарушаются сон и аппетит. На фоне потускнения прежних интересов появляется не свойственная ранее «погребальная» тематика, что выражается в играх, инсценировании похорон игрушек и домашних животных, рисунках с изображением могил, гробов, в патологическом фантазировании на тему собственной смерти и похорон. К самоубийству, как правило, приводит незначительный конфликт, попытки осуществляются калечащими способами.
Девиантный вариант депрессии (как правило, препубертатный и младший пубертатный возраст: 10–12 и 12–14 лет). Характеризуется не свойственными ранее нарушениями поведения самого широкого спектра. При этом наблюдается пониженное, с оттенком дисфоричности, настроение с готовностью к гетеро– и аутоагрессии.
Ипохондрический вариант депрессии (чаще младший и средний пубертатный возраст: 12–14 и 14–16 лет). В клинической картине этого варианта превалируют соматические жалобы; действительно неприятные ощущения в теле преувеличиваются и трактуются как неизлечимое заболевание. Для него характерен тревожно‑тоскливый аффект, с раздражительностью, а также ощущение покинутости всеми. Подростки становятся капризны, нередко стационируются в больницы, консультируются у интернистов, запускают учебу.
Астенический вариант депрессии (младший и средний пубертатный возраст: 12–14 и 14–16 лет). Первые признаки этого варианта – затруднения в учебе, ухудшение памяти. Кроме того, у подростков блекнут интересы, появляются вялость, безынициативность, сон не приносит бодрости. Все это создает почву для конфликтов, в первую очередь школьных, которые воспринимаются трагически. Покушение на самоубийство – обычный ответ на конфликт в такой ситуации. Риск повторного суицида очень высок.
Вариант депрессивного синдрома с преобладанием типично подростковых симптомов (свойствен позднему постпубертатному возрасту: 16–18 лет). Рассуждения о смысле жизни и смерти приобретают характер бесплодного мудрствования, негативно окрашенного и несущего в себе элемент «пассивного согласия на смерть». Аффект не вербализуется, подросток становится замкнутым, недоступным, преисполненным сознания собственной отчужденности и душевного одиночества. При этом варианте характерно обострение сензитивности, углубление депрессии, а суицид может быть ответом на незначительную психотравму. В отдельную категорию здесь выделяются подростки с дисморфофобией.
Типичная депрессия с преобладанием тревожных компонентов, со страхами, тревожной ажитацией, иногда сопровождается непереносимым ощущением психического напряжения и достигает степени раптуса, включая в себя целый регистр аутоагрессивных проявлений – от компульсивного влечения причинить себе боль до суицидальных попыток. Покушение на самоубийство, как правило, повторяется.
Учитывая «открытость» суицидоопасных депрессивных состояний детей и подростков для воздействия дополнительных вредностей, нужно активно способствовать разрешению конфликтных ситуаций. Следовательно, необходимо проведение работы с родителями суицидентов, которым иногда также требуется помощь.
По результатам катамнестических исследований В. А. Тихоненко и В. Е. Цупрун [1983] выделяют пять качественно различных уровней социально-психологической адаптации (в постсуицидальном периоде).
1. Относительная адаптация (субадаптация):
А) дезактуализация суицидального конфликта после покушения на суицид;
Б) критический постсуицид;
В) наличие благоприятной почвы для антисуицидальной позиции.
2. Неполноценная адаптация с патологическими формами защиты:
A) преобладание в клинической картине невротической и неврозоподобной симптоматики, выступающей в качестве своеобразного (патологического) защитного механизма;
Б) критический постсуицид;
B) малая выраженность личностных изменений.
3. Неполноценная адаптация с «псевдокомпенсацией» и девиациями поведения:
А) преобладание в клинической картине психопатических и психопатоподобных расстройств, выступающих в роли «псевдокомпенсаторных» образований;
Б) манипулятивный постсуицид;
В) наличие особенностей эмоциональной сферы в виде экспозивности аффективных колебаний, нарушения в сфере влечений.
4. Неустойчивая адаптация с дезадаптационными кризами:
А) наличие в клинической картине повторяющихся аффективных приступов депрессивного характера;
Б) тенденции к формам аналитического постсуицида;
В) недостаточность коммуникативной сферы личности, ранимость, непереносимость конфликтов.
5. Хроническая дезадаптация:
А) враждебность и стабильность психопатологических расстройств;
Б) готовность к суицидальному реагированию, пессимистическое мировоззрение;
В) длительное существование суицидальных тенденций с позитивным отношением к суицидальной попытке.
Злоупотребление алкоголем и наркотиками как факторы суицидального поведения
Как отмечает Э. Гроллман, риск суицидов очень высок у больных алкоголизмом. Это заболевание имеет отношение к 25–30 % самоубийств; среди молодых людей его вклад может быть еще выше – до 50 %. Длительное злоупотребление алкоголем способствует усилению депрессии, чувства вины и психической боли, которые, как известно, часто предшествуют суициду.