Страница 8 из 16
• внезапная утрата значимого близкого в результате смерти;
• утрата близкого вследствие разрыва отношений;
• отсутствие взаимопонимания между супругами;
• отсутствие взаимопонимания между родителями и детьми подросткового и юношеского возраста;
• трудности социальной адаптации и общения у акцентуированных дисгармоничных личностей.
Болезненные расстройства проявлялись, как правило, симптомами ситуационно-преходящих субдепрессивных состояний и астеноневротических реакций на фоне тех или иных характерологических и возрастных особенностей личности. Большинство суицидентов независимо от характера конфликта предъявляли жалобы на состояние, характеризующееся ощущением острой душевной боли, безысходности, беспомощности, стойкое нарушение сна, эмоциональную неустойчивость, фиксированность на психотравме, снижение трудоспособности. Кроме того, они активно высказывали суицидальные намерения.
Фактор пола также имеет немаловажное значение для генеза и феноменологии суицидального поведения. Как отечественные [Л. K. Хохлов, 2000; А. П. Лаврин, 1993], так и зарубежные [К. Peltzer, Cherian VI, L. Cherian, 1998; F. N. Pitts, G. Winokur, 1964] суицидологи сходятся во мнениях о том, что мужчины уходят из жизни путем самоубийства в 3–4 раза чаще, чем женщины. По данным D. Lecomte и P. Fornes [1998], мужчины являются жертвами 66 % завершенных самоубийств (исключением является Сингапур, где молодые женщины составляют 60,5 % всех суицидентов [В. Н. Wai, К. Е. Неок, 1998]). Женщины в свою очередь в 2 (Франция) – 4 раза (США) чаще предпринимают незавершенные суицидальные действия [М. А. Лапицкий, С. В. Ваулин, 2000; А. А. Лопатин, 2000; S. S. Canetto, I. Sakinofsky, 1998; В. Larsson, Т. Ivarsson, 1998; М. Гельдер, Д. Гет, Р. Мейо, 1997; D. Lester, 1997; R. F. W. Diekstra, 1996].
Существуют тендерные различия в «предпочтениях» тех или иных способов самоубийства. Так, мужчины склонны прибегать к более «надежным» и чаще расстаются с жизнью путем самоповешения и применения огнестрельного оружия; женщины предпочитают прием больших доз медикаментов (т. е. они как бы заботятся о своем внешнем виде после смерти) [М. А. Лапицкий с соавт., 2004; Т. Б. Дмитриева, 1998].
Описаны тендерные отличия и в клинико-психологическом аспекте. Так, существует мнение, по которому суицидальное поведение у лиц мужского пола связано с депрессией и плохой социальной интеграцией, в то время как у женщин с такими патохарактерологическими особенностями, как импульсивность и эмоциональная неустойчивость [P. Rohde, J. R. Seeley, D. E. Mace, 1997]. В состоянии депрессии мужчины вследствие того, что перестают справляться с традиционными в нашем обществе ролями добытчиков и кормильцев, испытывают более выраженную дезадаптацию, эмоциональное дистанцирование от других, чаще прибегают к помощи психоактивных веществ, в том числе алкоголя, что приводит к усилению депрессии и возрастанию суицидального риска [С. Heifner, 1997].
По мнению D. W. Black et al. [1987], существуют отличия в диагностической принадлежности депрессивных состояний, ведущих к суициду. Так, автором отмечено, что самоубийство с наибольшей вероятностью совершается женщинами, больными униполярной депрессией, и мужчинами, страдающими биполярным расстройством.
Попытка системного анализа тендерных различий суицидального поведения предпринята В. Ф. Войцехом [2002]. Все факторы суицидального риска разделены автором на частные и общие (отмечено, что в ряде случаев они могут выступать совместно). По его мнению, первые проявляются преимущественно у мужчин или преимущественно у женщин, общие факторы характеризуются тем, что их влияние не зависит от пола суицидента. К частным факторам В. Ф. Войцехом [2002] отнесены:
• потеря работы (значимо для первичных суицидальных попыток у мужчин и риска повтора у женщин);
• семейное положение (незамужние женщины чаще мужчин холостяков совершали повторные суициды);
• конфликтные отношения в семье (значимо чаще встречались у мужчин с повторными суицидальными попытками);
• длительность суицидального конфликта (сроки формирования дезадаптационного процесса, время конфликтной ситуации и развития синдрома при переходе в суицидальную фазу у женщин короче).
Такие показатели, как полнота семьи, характер воспитания, патохарактерологическое развитие, заострение характерологических особенностей в пресуициде, дополнительные экзогенные воздействия, длительность и степень дезадаптации и сфера конфликта, имеют признаки и частных и общих факторов. Сугубо к общим факторам В. Ф. Войцехом [2002] отнесены: отягощенная наследственность, различные отклонения в раннем развитии ребенка, начиная с родов, которые не имеют половых различий.
Клинические аспекты психологии суицидального поведения
Несмотря на то что суицидальное поведение в подавляющем большинстве случаев совершается психически здоровыми людьми, нельзя не отметить тот факт, согласно которому суицидальное поведение психически больных имеет свои особенности [В. А. Тихоненко, В. Е. Цупрун, 1983].
Так, среди психически больных суицидентов от 10 до 40 % – шизофреники. При этом частота самоубийств внутри самой шизофрении колеблется от 2 до 10 %. Основные мотивы суицидального поведения больных шизофренией: неопределенная угроза; угроза деградации; изменение мировосприятия (переживание утраты способности эмоционально реагировать); изменение самоощущения; несправедливое отношение; преследование; соматическое заболевание, физическое страдание; потеря значимого другого; изменение привычного стереотипа жизни, одиночество; страдание от несчастья других; совершение неблаговидного поступка; несостоятельность; падение престижа; первичная утрата смысла жизни. Как видно из изложенного выше, большинство мотивов суицидального поведения шизофреников аналогичны мотивам психически здоровых людей. Более того, шизофреники совершают суицидальные действия чаще всего в периоды ремиссии, вне психотических эпизодов. Этот феномен объясняется тем, что именно в это время психически больной индивид осознает тяжесть своей патологии и ее неотвратимые последствия. Однако существует несколько вариантов формирования суицидального поведения психически больных в зависимости от способности в момент суицидального действия адекватно тестировать реальность: реалистический, аутически-рационалистический, психотический с произвольной реализацией суицидальных тенденций, психотический с непроизвольной реализацией суицидальных тенденций.
Что же касается пограничных психических расстройств, то внутри этой нозологической категории выделяются следующие группы суицидоопасных состояний:
1) кратковременные, острые, крайне полиморфные реакции. Наиболее суицидоопасны – субдепрессивные, депрессивные, тревожно‑депрессивные, тревожно-ипохондрические реакции, а также скрытые депрессии;
2) длительно протекающие патологические развития личности. Наибольший суицидальный риск имеют обсессивно– фобические, ипохондрические и паранойяльные развития, а также истерические и эксплозивные декомпенсированные психопатии.
Бредовые идеи, в частности идеи вины, неизлечимой болезни, преследования и др., по общепринятому мнению, наиболее суицидогенны, если присутствуют два мотива – угроза жизни или самонаказание.
Среди психически больных очень велик процент рецидива – около 60 % в течении полугода после первой попытки. Например, у психопатов существуют два пика для повторных суицидов – 18–25 лет и старше 45 лет, для которых характерно увеличение частоты и уменьшение риска летальности. У большинства психопатов наблюдается хроническая дезадаптация, именно для них характерен манипулятивный постсуицид. При повторной попытке для суицида нужен конфликт уже меньшей значимости. Наибольшая частота суицидальных попыток демонстративного характера характерна для психопатии истерического и возбудимого круга, истинных суицидов – для астенической психопатии.
Велика также роль депрессии в генезе суицидального поведения. Связь депрессии с высоким риском самоубийства общеизвестна. На протяжении XX столетия, по данным обзорных публикаций [Н. Hafner, Н. Kaplan, В. Sadock, 1988], частота суицидов при депрессиях остается постоянной – их совершают около 15 % больных. Однако соответствующие расчеты относятся только к контингентам, учтенным психиатрическими службами, и не могут соответствовать показателям для населения в целом. В частности, в России в последнее десятилетие резко возросла частота суицидов. Данные статистики, касающиеся причин смертности депрессивных больных, свидетельствуют о том, что приблизительно в 1/6—1/5 случаев – это завершенный суицид. Уровень завершенных суицидов наивысший в возрастном интервале 35–49 лет. Больные депрессией составляют 32–47 % совершивших самоубийство. Среди них мужчин в 2–4 больше, чем женщин.