Страница 28 из 50
Чем может быть полезен ему терапевт, абстракции которого диктуются ему его собственными прерываниями и тем, что он ищет в пациенте? В идеале терапевт должен действовать в соответствии с требованиями восточных мудрецов: «Сделай себя пустым, чтобы тебя можно было наполнить», – или с фрейдовским переложением этой фразы, гласящим, что внимание терапевта должно течь свободно, а сам он не должен иметь комплексов.
Но такой идеальный терапевт не существует. К тому же я не уверен, что от него был бы какой-нибудь толк, если бы он существовал; он был бы регистрирующей и вычисляющей машиной, а не человеческим существом. Он был бы свободен от личных забот, предпочтений и ограничений, короче говоря – от самого себя. Если бы, например, его беспокоила зубная боль, ему бы следовало как бы «отключить» эту боль и Целиком освободить свое внимание для пациента.
Реальный терапевт из плоти и крови неизбежно обнаруживает в терапевтической ситуации собственную личность и свои предрасположения. Ассоцианист будет искать ассоциации, то есть работать с семантическим и образным содержанием слов; бихевиорист будет рассматривать двигательное и вербальное оперирование; моралист обратит внимание на хорошие и дурные установки; гештальтист будет искать законченные и незаконченные ситуации.
Но чем больше терапевт опирается на свои убеждения а предрасположения, тем больше он зависит от спекуляций относительно того, что происходит с пациентом. Хотя некоторые из этих психиатрических спекуляций столь широко приняты, что имеют характер почти что рефлексов (в каждом, например, продолговатом предмете видится фаллический символ), – они не перестают при этом быть спекуляциями и ригидными абстракциями, подобными фиксированным абстракциям невротика, и потому они мешают терапевту видеть что-либо еще.
Иными словами, все, что мы говорим о прерываниях, фиксированных абстракциях и т. п. у пациента, относится, —пусть в меньшей степени, – и к терапевту. Между терапевтом и клиентом не существует ни определенной качественной разницы, ни абсолютного равенства. Есть иерархия большей или меньшей свободы от невроза. Когда пациенты в наших групповых терапевтических сессиях разыгрывали эту парную игру, всегда оказывалось, что тот из них, кто в меньшей степени ищет опоры в среде (то есть менее невротичен), способствует развитию другого, то есть реально является терапевтом, даже если внешне играть роль терапевта больше склонен другой.
Если терапевт имеет сильное стремление к власти, он не поможет, а скорее будет мешать пациенту обрести уверенность в себе. Если терапевт компенсирует недостаток способности опираться на себя ригидным следованием какой-то теории, он будет преследовать пациента, приписывая любое различие во взглядах сопротивлению. Если терапевт неконтактен, он будет говорить о межличностных отношениях, не пытаясь реально обратиться к пациенту.
Во всех этих и аналогичных им случаях реально терапевт окажется жертвой манипуляций пациента, потому что не будет сознавать, что поверхностное принятие его разглагольствований и интерпретаций не приносит никаких изменений в поведении.
В общем перед терапевтом, независимо от его склонностей и теоретических предрасположений, открываются три возможности. Первая – симпатия: вовлеченность в поле в целом, Сознавание как себя, так и пациента. Вторая – эмпатия, своего рода отождествление с пациентом, исключающее из поля самого терапевта, то есть половину этого поля. При эмпатии интерес терапевта целиком сосредоточен на пациенте и его реакциях. Ранее упомянутый идеальный терапевт – эмпатик. Последняя возможность – апатия, незаинтересованность, представленная старой психиатрической шуткой «кто слушает?» Очевидно, что апатия никуда не ведет.
Большинство психиатрических школ полагает, что идеальный терапевт должен быть эмпатичным. Отчасти это связано с дуалистическим подходом, не учитывающим целостности поля. Но даже если это так, есть веские основания для сведения симпатии до эмпатии. Отношение симпатии может побудить терапевта давать пациенту всю поддержку, которую тот хочет получить от среды, или почувствовать себя виноватым и начать защищаться, если он этого не делает. Терапевты часто оказываются слишком вовлеченными в переживания пациентов; они не учитывают невероятную тонкость их манипулятивной техники. Это может вести к терапевтической неудаче, поскольку если терапевт хочет способствовать переходу от внешней поддержки к опоре на себя, он должен фрустрировать попытку пациента получить эту внешнюю поддержку, но он не сможет делать этого, если симпатия делает его слепым к манипуляциям пациента.
И все же если терапевт работает эмпатически, то есть исключает себя из поля, то он лишает поле основного инструмента – своей интуиции и чувствительности к протекающим в пациенте процессам. Следовательно ему нужно научиться работать с симпатией и в то же время осуществлять фрустрацию. Эти два элемента могут показаться несовместимыми, но искусство терапевта требует их правильного смешения. Ему приходится быть жестоким чтобы быть добрым. Он должен быть в контакте с полем в целом, сознавать отношения целостной ситуации, – как потребности и реакции пациента, так и свои собственные потребности и реакции на его манипуляции. И он должен чувствовать себя свободным в выражении всего этого.
В действительности можно отметить, что этот подход более, чем какой-либо другой, превращает кабинет терапевта в микрокосм жизни. В наших повседневных отношениях с людьми, если только они не полны враждебности и не поглощены незаконченными делами, мы находимся именно в такой ситуации. Действительно удовлетворяющие и здоровые отношения между любыми двумя людьми требуют от каждого из них способности соединять симпатию с фрустрацией. Здоровый человек не посягает на потребности других, но и другим не дает посягать на свои потребности. Он также не против того, чтобы его партнер утверждал свои собственные права.
Разумеется, терапевтическая процедура, опирающаяся на эмпатию, также напоминает реальную жизненную ситуацию. Но слабость ее состоит в том, что она в точности соответствует как раз тем ситуациям, которые способствуют невротическому развитию. В эмпатии не может быть истинного контакта. В своем худшем виде она превращается в слияние. С другой стороны, терапевт, осуществляющий в своем подходе исключительно фрустрацию, воспроизводит для пациента ситуации постоянного прерывания, которые он и без того включил в собственную жизнь, и которые составляют его невроз.
Опираясь только на симпатию, терапевт превращается в своего пациента; он, говоря старыми терминами, «портит» пациента. Пользуясь исключительно фрустрацией, терапевт превращается во враждебную среду, с которой пациент умеет обходиться только невротическим образом. В обоих случаях терапевт не дает пациенту импульса для изменения.
При симпатии, как во всех формах слияния, контактная граница отсутствует. Терапевт до такой степени отождествляется с пациентом, что лишается возможности со стороны посмотреть на его проблемы. Он настолько полно вовлечен в поле, что не может быть его беспристрастным свидетелем. Я знал терапевтов, которые были готовы в такой мере нянчить пациентов и помогать им, что находились с ними в хроническом слиянии. Неудивительно, что их очень любили. Но поскольку пациенты полностью. зависели от своего терапевта, с ними не могло произойти никаких серьезных изменений. Если отождествление столь сильно, терапевт может фрустрировать пациента не в большей степени, чем он может фрустрировать себя самого. А это практически равно нулю в тех областях замешательства и кризиса, которые имеют отношение к возникновению невроза.
Есть одно исключение. Эмпатическая, не фрустрирующая техника полезна на начальной фазе лечения психоза. Такой подход используют, например, Фромм-Райхман, Розен и Стейнфелд. Они обладают сильной интуицией в отношении желаний пациентов и умеют установить глубокий контакт. А фрустрация в случае психоза уже присутствует в пациенте в таких больших количествах, что терапевту не нужно что-либо к этому добавлять. Сам по себе его контакт с пациентом может способствовать трансформации поддержки. Но сначала пациент должен начать сознавать коммуникацию как таковую и, если возможно, формировать на ее основе способность опираться на себя хотя бы в выражении своих потребностей, даже если он говорит на языке, трудно понятном большинству из нас. В обращении с психотиками мы очень внимательны к тому, чтобы не преувеличить фрустрацию. Мы также стараемся, чтобы нами руководили они и их поведение, а не наши теории и фантазии относительно психоза.