Страница 25 из 88
Рядом доктор Блэксток попытался схематически изобразить рану и на полях нацарапал: «Такой же знак, "Роза в кольце", как и в двух предыдущих случаях».
Проконсультироваться с микробиологами не удалось, так что был назначен широкий спектр антибиотиков: коамоксиклав внутривенно 120 мг, метронидазол 400 мг, а также ударная доза гентамицина из расчета 7 мг/кг в связи с серьезностью инфекции. Постановка капельницы на пострадавшую руку невозможна, так что катетер размещен в левой локтевой ямке.
Два часа спустя вид первоначальной раны остался прежним, но замечены изменения на участках, удаленных от места укуса. Вены предплечья стали значительно более выпуклыми и почти черными. Вблизи выделившихся сосудов кожа приобрела темно-желтый оттенок и местами растрескалась, наблюдаются слизисто-гнойные выделения. Взяты мазки.
Психическое состояние объекта на этой стадии стабильно, но она очевидным и понятным образом угнетена.
Еще тридцать минут спустя процесс заметно ускорился. Кожа на предплечье стала гораздо темнее, количество поверхностных трещин увеличилось. Внутри видна мышечная ткань отчетливо фиолетового цвета, наводящего на мысли об ишемии. Чувствительность на этих участках утрачена. Наибольшее беспокойство внушает стремительность развития процесса заражения – воспаление поднялось уже выше локтя пациентки.
Экстренно необходимо мнение хирурга (вызван консультант мистер Р. Мастерс). Ниже приводится его мнение.
«На правой верхней конечности наблюдается прогрессирующий некроз. Обширная ишемия и признаки "влажной" гангрены на всех пальцах и внешней и внутренней сторонах руки. Выше локтя кожа на вид жизнеспособна. Подмышечный пульс в норме.
Впечатление: чрезвычайно агрессивный некротический фасцит.
Рекомендации: хирургическая санация раневой полости, возможна ампутация. Пожалуйста, получите согласие пациента. Советую подготовить операционную и определиться с анестезией».
Пациентка не смогла подписать форму согласия из-за того, что:
А. Процесс болезни охватил рабочую руку.
Б. Психическое состояние пациентки сейчас таково, что она не может оценить сущность и возможные последствия процедуры, на которую требуется ее согласие.
С близкими родственниками связаться невозможно. Вызванный психиатр не решился советовать что-либо без наблюдения за пациенткой. Хирург советует делать операцию в любом случае.
Пациентка становится чрезвычайно агрессивной. Через капельницу введено 5 мг диазепама. Эффект не отмечен. Доза увеличена вдвое. Объект дезориентирован и впал в ярость. Внутривенно вводится галоперидол, дозировка доводится до 200 мг, пациентка успокаивается настолько, что ее можно перевести в операционную. Анестезиологу сообщено обо всех назначенных препаратах и их дозах.
3. Хирургическое вмешательство
Источник: операционные записи мистера Роберта Мастерса,
доктора медицины, члена Королевского хирургического
колледжа (главный хирург)
Дата: 01/05/
Пациент: Дженкинс Сьюзен
Дата рождения: 25/03/81
Больничный код: 759303
Процедура: Хирургическая санация раневой полости с последующей ампутацией правой верхней конечности до плеча.
Хирург: Р. Мастерс
Анестезиолог: Д. Шриваштава
Показания к операции: Подозрение на обширный некротический фасцит, поразивший правую верхнюю конечность. Порядок процедуры:
Положение пациента: Лежа на спине, правая рука отведена от тела на девяносто градусов.
Для очистки кожи и подготовки к операции использована смесь хлоргексидина и бетадина. Специальные предоперационные антибиотики не назначались в связи с большими дозами аналогичных препаратов, введенных на отделении.
Во время подготовки кожи, в процессе наложения пропитанной бетадином марли у пациентки сошел большой кусок кожи от кисти до локтя, как бывает при скальпированных ранах. Открывшиеся мышцы поражены некрозом и пронизаны полостями, заполненными тканевыми жидкостями. Принято решение сразу приступать к ампутации. Первоначально предполагалась трансгумеральная ампутация без удаления плечевого сустава, но в целях безопасности решено проводить гленогумеральную ампутацию, полностью удалив верхнюю конечность до суставной впадины и плечевой кости.
Разрез: Круговой, вокруг правого плечевого сустава.
Процедура: Пазушные вена и артерия обнаружены, лигированы и отделены. Мышечные волокна отделены (подробности опушены). Нервные окончания отделены и прижжены электрическим током (гальванокаустика) для снижения вероятности образования невромы.
Закрытие раны: (подробности опущены) Мышцы поверх кости сшиты нерассасывающейся нитью. Кожа сшита «матрасным» швом.
Дренаж: Не поставлен.
Послеоперационные рекомендации: Продолжать введение антибиотиков посредством капельницы.
4. Послеоперационные наблюдения
Источник: клинические записи доктора Д. Шриваштавы,
последние строки, предположительно, поддельны,
но сохранены ради информации
Пациентка Сьюзен Дженкинс помещена на отделение интенсивной терапии (ОИТ) после хирургической обработки раны и ампутации правой верхней конечности. Показатели стабильны, но направлена в ОИТ после трудностей с экстубацией. (Пояснение: то есть извлечением эндотрахеальной трубки, используемой для подачи анестезирующих газов) Ситуация стандартная, но отмечена здесь в связи с послеоперационным состоянием пациентки, описанным ниже:
Через тридцать минут после помещения в ОИТ у мисс Дженкинс отмечены возбуждение, тахикардия (пульс 290), гипертензия (давление 290/179) и учащенное дыхание, несмотря на искусственную вентиляцию легких (частота дыхания больше 100).
Принято решение еще раз попытаться провести экстубацию, но (здесь слова «ПАЦИЕНТКА ОПЕРЕДИЛА НАС!» тщательно зачеркнуты) почти немедленно необходимость в этом отпала, поскольку пациентке каким-то образом удалось сделать это самой, после чего она избавилась от внутривенных и артериальных катетеров, поставленных перед операцией. Кровопотери из точечных ран не наблюдалось, чего следовало бы ожидать при обычных обстоятельствах, к тому же с учетом очень высокого кровяного давления. Пациентка возбуждается все сильнее, кричит и пытается приподняться на кровати при помощи неоперированной руки, на которой замечено то же, вызывающее тревогу, изменение цвета, что и на только что ампутированной конечности. Сестра Паркхарст попыталась удержать больную, но, должно быть, оступилась, потому что иначе единственное объяснение дальнейших событий: пациентка схватила за горло и отшвырнула сестру Паркхарст так, что та перелетела через всю комнату. Сквозь одежду мисс Дженкинс просачивалось большое количество жидкости: смеси крови, гноя и какого-то темно-зеленого вещества, напоминающего желчь, чего, естественно, быть не могло.
Пациентка слезла с кровати, ухватилась за стальную стойку для капельницы, ухитрилась каким-то образом согнуть ее, просто стиснув в кулаке, и швырнула в приближающуюся медсестру, которая тотчас же, вместе со мной, отступила в кабинет, расположенный в центре ОИТ, из которого мы имели возможность наблюдать за перемещениями мисс Дженкинс. Мы вызвали охрану, изложили ситуацию, но, как оказалось, охранники разбираются с возникшими проблемами где-то в другом месте, и нас предупредили, что, возможно, люди прибудут не скоро. Две медсестры и сестра Паркхарст выразили беспокойство по поводу других пациентов интенсивной терапии. При обсуждении было принято единогласное решение не покидать кабинет. Сейчас слишком велика возможность подвергнуть себя смертельной опасности, без всяких гарантий, что мы сумеем как-то предотвратить беспорядки на отделении.