Страница 7 из 8
Однако, пожалуй, ни в одной из областей нет такой специфики, как в хирургии. Ведь операционную можно рассматривать как палату очень агрессивной интенсивной терапии. Анестезиологи отвечают только за обезболивание и стабильность состояния больного, но практически у каждого из них есть более узкая специализация: детские анестезиологи, анестезиологи-кардиологи, акушеры, нейрохирурги и многие другие. Аналогичным образом мы больше не пользуемся услугами просто «хирургических сестер». У них тоже существует узкая специализация.
То же самое относится и к хирургам. Когда мы начинаем шутить, что есть хирурги – специалисты по правому уху и специалисты по левому уху, то прежде всего нужно убедиться, что такого разделения в действительности не существует. Я обучался как хирург широкого профиля, однако специалисты такого рода сохранились только в сельской глубинке. Сегодня уже нельзя уметь все. Я решил специализироваться на онкологических больных, но даже эта категория оказывается слишком широкой. И хотя я делаю все, чтобы не растерять общие навыки на случай чрезвычайных обстоятельств, моя специализация – удаление злокачественных опухолей с эндокринных желез.
Плодом узкой специализации, возникшей в последние годы, стала более высокая эффективность и успешность хирургии. Если раньше процент смертности измерялся двузначными числами даже при небольших операциях, а нормой было продолжительное восстановление и инвалидность пациентов, то сегодня стали нормой длительные операции.
Но даже при большом количестве хирургических вмешательств, выполняемых сегодня (а только на долю одного американца за всю жизнь в среднем приходится до семи операций, что дает до 50 млн хирургических операций в год), процент летальных исходов остается высоким. Ежегодно на хирургическом столе умирает до 150 000 человек, или в три раза больше, чем в ДТП. Тем не менее исследования показывают, что по крайней мере половину смертей и осложнений можно было бы избежать. Знаний у нас достаточно, однако, несмотря на высокий уровень специализации и глубину знаний, что-то постоянно упускается из виду, и происходят ошибки.
Медицина, невзирая на ее блистательные успехи, несвободна от частных неудач, и поэтому возникает вопрос: что делать, когда одного профессионализма недостаточно? Что делать, когда даже самая узкая специализация не решает всех задач? Мы только начинаем находить ответы на эти вопросы, но, как ни странно, они приходят из той сферы, которая никакого отношения к медицине не имеет.
Глава 2
Чек-лист
30 октября 1935 г. на аэродроме имени братьев Райт в Дейтоне, штат Огайо, ВВС США проводили конкурс между авиастроительными компаниями за право создать дальний бомбардировщик нового поколения. Собственно, особого конкурса не предполагалось. Всех конкурентов затмила модель 299 – сияющая алюминиевая птица компании Boeing, с которой не могли сравниться самолеты компаний Martin и Douglas. Бомбовая нагрузка Boeing была в пять раз больше, чем просили военные, он летал быстрее прежних бомбардировщиков и почти в два раза дальше. Один из журналистов из Сиэтла, увидев самолет над своим городом во время испытательного полета, назвал его «Летающая крепость», и это прозвище так и закрепилось за крылатой машиной. Летные «соревнования», по мнению военного историка Филлипа Мейлинджера, считались чистой формальностью. Военные планировали заказать не менее 65 таких самолетов.
Небольшая толпа офицеров и представителей компаний наблюдали, как модель 299 выруливала на взлетную полосу. Самолет был изящен и поражал своими размерами. При размахе крыла 31 м он имел четыре, а не два мотора, как это было принято. Самолет взревел на бетонке, плавно взмыл вверх и резко набрал высоту 300 м. Затем он замер, завалился на одно крыло, упал и взорвался. Двое из пяти членов экипажа погибли, включая пилота майора Плоэра Питера Хилла.
Расследование показало, что никаких механических поломок не было. Как говорилось в отчете, причиной аварии стала «ошибка пилота». Этот самолет оказался намного сложнее предыдущих, поэтому летчику необходимо было следить за работой четырех моторов, топливом, убирающимся шасси, закрылками, электрическими триммерами, которыми нужно управлять, чтобы обеспечить устойчивость машины на разных скоростях. Кроме того, есть воздушный винт с автоматически изменяемым шагом при постоянных оборотах двигателя; винт регулируется с помощью гидравлических устройств. Занятый всем этим, Хилл забыл разблокировать управление рулями направления и высоты. Как выразились журналисты, «самолет слишком сложен, чтобы на нем мог летать один человек». Военные объявили победителем конкурса воздушное судно компании Douglas, а Boeing чуть не обанкротилась.
Тем не менее военные закупили несколько ее самолетов для проверки в реальных условиях. Многие эксперты по-прежнему были убеждены, что машина будет летать, поэтому группа летчиков-испытателей собралась вместе, чтобы выработать план действий.
Интересно и то, что они решили сделать, и то, чего они решили не делать. Пилоты не посчитали нужным увеличить срок тренировки пилотов, летавших на модели 299, потому что трудно было представить более подготовленного в профессиональном отношении летчика, чем майор Хилл, который в ВВС руководил летными испытаниями. Вместо этого летчики предложили гениальную по своей простоте вещь: они создали чек-лист. Само его появление говорило о том, как далеко продвинулось воздухоплавание. В первые годы развития авиации поднять самолет в воздух было делом напряженным, но вряд ли трудным. Летчику не пришло бы в голову использовать чек-лист на взлете, как это не приходит в голову водителю, задним ходом выезжающему из гаража. Однако управление новым самолетом было слишком сложным, чтобы полагаться на память одного человека, каким бы опытным он ни был.
Летчики-испытатели сделали чек-лист простым, кратким и четким. Его вопросы, на которые пилот должен поэтапно отвечать при взлете, полете, посадке и рулении, умещались на одной небольшой карточке. Они касались тех действий, которые летчики умели хорошо делать. Нужно было проверить снятие самолета с тормозов, показания приборов, закрытие дверей и иллюминаторов, а также работоспособность рулей высоты – и это все несложно. Не нужно думать, что такой чек-лист – пустяк, ведь с его введением летчики налетали почти 3 млн км без единой аварии. Военные в итоге приобрели почти 13 000 таких самолетов, известных как B-17. Благодаря этой машине ВВС США во Второй мировой войне получили решающее преимущество в воздухе, позволившее осуществлять опустошительные бомбардировки территории всей нацистской Германии.
Многое в нашей жизни сегодня напоминает ситуацию с B-17. Значительная часть работы, которую делают программисты, финансовые менеджеры, пожарные, полицейские, юристы и, конечно, клиницисты, слишком сложна для того, чтобы ее выполнять, полагаясь только на память. Другими словами, во многих сферах «самолет оказывается настолько сложным, что летать на нем никому не под силу».
Тем не менее совершенно неочевидно, что такая простая вещь, как чек-лист, может оказаться столь полезной. Конечно, это позволяет предотвратить ошибки и случаи недосмотра даже катастрофические по своим последствиям. Но мы никогда не поверим, что нашу весьма сложную работу можно свести к чек-листам. Например, различия между отдельными больными намного значительнее, чем между самолетами. Изучение 41 000 пациентов из штата Пенсильвания позволило выявить, что им было поставлено 1224 различных диагноза, связанных с травмами, которые составили 32 261 уникальную комбинацию. Это все равно что совершить посадку на 32 261 типе самолетов. Составлять чек-листы для каждого конкретного этапа лечения в рамках каждого диагноза – дело невозможное. И врачи скептически относятся к тому, что кусочек бумаги с набором крошечных квадратиков сможет улучшить ситуацию.
Но есть искра надежды на то, что в отдельных случаях такой чек-лист будет полезен. Разве не в роли чек-листа выступают записи состояния пациента, которые ведутся в больницах? Эти признаки определяют его состояние по четырем физиологическим показателям: температура тела, пульс, кровяное давление и частота дыхания, которые позволяют медицинскому работнику получить общую картину болезни человека. Отсутствие одного из этих параметров, как показывает практика, чревато проблемами. Предположим, три параметра кажутся вам нормальными, пациентка выглядит хорошо, и вы уже склоняетесь к тому, чтобы сказать «Она в порядке, можно отправить ее домой», но четвертый свидетельствует о том, что у женщины высокая температура, низкое кровяное давление и частый пульс, и если последний параметр не учесть, человек может умереть.