Страница 6 из 8
Дыхательную трубку мы подвели к аппарату искусственной вентиляции легких. Теперь больной делал 14 принудительных вдохов в минуту и дышал чистым кислородом. Мы повышали и понижали уровень подачи газа до тех пор, пока не получили нужное содержание кислорода и углекислого газа в его крови. С помощью внутриартериального катетера мы постоянно отслеживали уровень кровяного давления, и с помощью лекарственных средств установили то его значение, которое нас устраивало. Внутривенные вливания делались в соответствии с параметрами венозного давления, которое отслеживается в яремной вене. Подключичный вывод мы подключили к трубке аппарата для гемодиализа, и раз в несколько минут весь объем крови больного очищался в этой искусственной почке и вновь возвращался в тело пациента. После определенных настроек нам удалось установить желаемый уровень калия, бикарбоната и соли. Можно подумать, что в наших руках больной превратился в обычную машину.
Однако такое представление ошибочно. Казалось, что мы можем «рулить» и у нас есть несколько рукояток для управления. Но только представьте себе 18-колесный аппарат, стремительно несущийся с горы. Только для поддержания нормального давления в теле пациента необходимы литры внутривенных вливаний и большое количество лекарств. Вентиляция легких была установлена почти на максимум. Температура тела больного повысилась до 40 °C. С такими заболеваниями внутренних органов, как у Дефилиппо, менее 5 % пациентов возвращаются домой. Любая ошибка может свести эти шансы к нулю.
Целых десять дней состояние больного постепенно улучшалось. Основной проблемой оставалось состояние его печени, поврежденной во время предыдущей операции: главный ее проток был рассечен, и из него вытекала желчь. Она отличается едкостью, поглощает жир из пищи, поэтому «съедает» больного изнутри. Он был слишком слаб, чтобы выдержать операцию по устранению этого дефекта. Поэтому, как только мы стабилизировали состояние пациента, то решили попробовать хотя бы временно решить проблему. Под рентген-контролем мы установили пластиковый дренаж, ведущий через брюшную стенку к месту разрыва печеночного протока, чтобы дренировать вытекающую желчь. Ее обнаружилось столько, что пришлось ставить три дренажа: один – внутри протока и два – рядом с ним. Как только дренаж желчи был налажен, у больного стала понижаться температура, потребность в кислороде и вливаниях уменьшилась, а кровяное давление пришло в норму. Состояние пациента стало улучшаться. Однако на 11-й день, когда мы уже собирались отключить искусственную вентиляцию легких, температура резко повысилась, давление упало, а содержание кислорода в крови вновь уменьшилось. По телу больного пошли мурашки, и у него начался озноб.
Мы не могли понять, что случилось. Было похоже на проникновение инфекции, но ни рентген, ни компьютерная томография не смогли выявить ее источник. Даже когда мы стали давать больному комплекс из четырех антибиотиков, температура оставалась высокой. Во время одного из приступов лихорадки у него началась мерцательная аритмия. Включился сигнал тревоги, и у кровати пациента оказался целый десяток врачей и сестер. Врачи использовали дефибриллятор, и сердце больного вернулось к обычному ритму. Нам потребовалось еще два дня, чтобы понять, что пошло не так. Мы рассмотрели возможность проникновения инфекции в одну из трубок, поэтому заменили все их на новые, а старые отправили в лабораторию на анализ. Через 48 часов пришли результаты. Инфицированными оказались все трубки. Вероятно, поначалу инфекция попала в одну из них во время ее ввода, а потом через кровоток распространилась на другие. У больного повысилась температура, и он стал слабеть.
Такова реальность интенсивной терапии: в любой момент мы можем не только вылечить пациента, но и навредить ему. Катетерная инфекция – настолько частое явление, что рассматривается как рутинное осложнение. Каждый год в больных, помещенных в палаты интенсивной терапии, вводится до 5 млн катетеров, и национальная статистика показывает, что через 10 дней 4 % таких соединений оказывается зараженными. Катетерная инфекция развивается у 80 000 больных в США, и от 5 до 28 % случаев инфицирования заканчиваются смертью пациента – в зависимости от тяжести его состояния на момент помещения в палату. Те, кому удается пережить катетерную инфекцию, вынуждены проводить в палате интенсивной терапии на неделю больше. А это только один из возможных рисков. Через 10 дней после установки мочевого катетера у 4 % больных развивается инфекция мочевого пузыря. Через 10 дней вентиляции легких у 6 % пациентов начинается бактериальная пневмония, в 40–45 % случаев приводящая к смерти. В целом у половины больных, помещаемых в палату интенсивной терапии, могут развиться осложнения, при которых вероятность выздоровления существенно уменьшается.
Прошла еще неделя, прежде чем Дефилиппо восстановился после инфекции настолько, что его можно было отключить от искусственной вентиляции легких, а до его окончательного выздоровления потребовалось два месяца. Слабый и истощенный, он потерял свой лимузинный бизнес и остался без дома. Ему пришлось переехать к сестре. Дефилиппо так и живет с дренажной трубкой, по которой отходит желчь. Я собираюсь сделать ему реконструктивную операцию по восстановлению протока печени, когда он немного окрепнет. Несмотря ни на что, этот пациент выжил, тогда как многим в его ситуации это сделать не удается.
И здесь кроется главная загадка современной клинической медицины: чтобы спасти тяжелобольного, нужно не только обладать требуемыми знаниями, но и быть уверенным в том, что все 178 ежедневных действий с пациентом будут выполнены безошибочно несмотря на то, что по непонятной причине звучит тревожный сигнал аппарата, умирает пациент на соседней кровати, а в это время медсестра заглядывает за ширму и спрашивает, не может ли кто-нибудь помочь «вскрыть даме грудную клетку». Одна сложность наваливается на другую. И даже узкая специализация не позволяет решить всех проблем. И что же все-таки делать?
Медики-клиницисты говорят, что нужно переходить от специализации к суперспециализации. Я рассказал историю пребывания Дефилиппо в палате интенсивной терапии так, что может возникнуть впечатление, будто я находился рядом с ним круглосуточно. На самом деле этим занимался реаниматолог (специалист по интенсивной терапии). Будучи хирургом широкого профиля, я склонен считать, что могу справиться с большим количеством клинических ситуаций. Однако по мере усложнения интенсивной терапии ответственность постепенно переходит к очень узким специалистам. В последнее десятилетие преподавание ее основ началось во всех крупных американских и европейских городах. Сегодня в половине палат интенсивной терапии работают узкие специалисты.
Профессионализм – это мантра современной медицины. В начале ХХ в. практикующим врачом можно было стать, окончив среднюю школу и отучившись один год на медицинском факультете. Однако к концу столетия все врачи должны были иметь диплом о высшем медицинском образовании и от трех до семи лет заниматься практической медициной в конкретной области – педиатрии, хирургии, неврологии и т. п. В последние годы даже такой уровень подготовки недостаточен для современной медицины. После нескольких лет практической работы молодые доктора продолжают учебу, от одного года до трех лет осваивая такие области, как лапароскопическая хирургия, болезни обмена веществ у детей, лучевая диагностика груди или реанимация. Поскольку молодой врач сегодня не так уж и юн, собственную практику ему удается открыть только после 30 лет.
Мы живем в эпоху узкой специализации – клиницистов, которые не перестают практиковаться до тех пор, пока не достигнут совершенства. У них два преимущества перед обычными специалистами: они лучше разбираются в существенных деталях и лучше подготовлены для решения сложных задач в конкретной сфере. Однако в медицине и некоторых других областях есть такие уровни сложности, при которых даже суперспециалисты не застрахованы от ежедневных ошибок.