Страница 22 из 30
Проценты здоровья
«Средняя температура по больнице» — совершенно бессмысленный и неинформативный статистический показатель. В самом деле, уже сама мысль об усреднении любых характеристик, относящихся к здоровью или болезни, кажется дикой и нелепой. На протяжении всей истории величайшие врачи проповедовали индивидуальный подход к каждому больному, указывая, что одна и та же болезнь у разных людей может проявляться совершенно по-разному.
Поэтому неудивительно то возмущение, с которым коллеги встретили вышедшую в 1835 году брошюру французского врача Пьера Луи. Недоверчивый доктор сравнивал течение пневмонии, дифтерии и некоторых других «лихорадок» у тех больных, которых лечили пиявками (считавшимися в то время наилучшим средством от этих и многих других болезней), и у тех, кто не получал такого лечения. И обнаружил, что вероятность смерти в этих случаях одна и та же, то есть прославленный метод не оказывает вообще никакого лечебного действия. Медицинская корпорация была потрясена: как можно на основе бездушных цифр ставить под сомнение действенность метода, освященного веками практики и подтвержденного множеством самых авторитетных врачей в разных странах! Врач должен лечить, а не заниматься кощунственными подсчетами, сколько больных умерло и какова их доля от общего числа пациентов с данным диагнозом.
Тем не менее скандальная идея внедрилась в умы: всего через пять лет после публикации Луи в той же Франции увидел свет основательный труд Жюля Гавара «Общие принципы медицинской статистики». Эти два сочинения положили начало новому пониманию проблемы.
В его основе лежит простой вопрос: откуда мы вообще знаем, что то или иное лечение как-то влияет на ход болезни? Любая болезнь — это сложный процесс, вызываемый, опосредуемый и изменяемый множеством факторов. Прогресс выздоровления выражается в некотором улучшении состояния, наблюдаемом к тому же лишь у части больных. С другой стороны, состояние больного может измениться и независимо от применяемого лечения. Как мы помним, с некоторыми болезнями организм справляется (или может в принципе справиться) сам. Течение других носит циклический характер: обострения более-менее регулярно сменяются ремиссиями. Многое зависит от индивидуальных генетических особенностей больного, от его веры во врача, от образа жизни, который он ведет. Наконец, под однотипным диагнозом может скрываться несколько заболеваний, требующих различных назначений врача. Поэтому при применении любого лечения картинка чаще всего получается пестрая: у одних улучшение явное, у других — едва заметное, у третьих — нет никакого, а кому-то даже стало хуже. И какую роль сыграло во всем этом применяемое лекарство или процедура, на первый взгляд совершенно непонятно.
Однако если сравнивать большие группы больных, к одной из которых применялся некоторый метод лечения, а к другой (контрольной) нет, то все посторонние влияния будут оказывать на них примерно одинаковое действие. Тогда разница в течении болезни в этих группах будет отражать именно действенность лечения. Но для такого сравнения нужно ввести какую-то количественную характеристику состояния больных, которую можно сравнивать и усреднять. Ну хотя бы вероятность смертельного исхода, которую подсчитывал доктор Луи.
На самом деле не все было так просто: новый подход таил в себе множество подводных камней — как методологических, так и этических. Например, само существование контрольной группы плохо согласуется с клятвой Гиппократа: получается, что попавшим в нее больным вовсе отказано в медицинской помощи. Можно, конечно, использовать в качестве контроля тех, кто перенес болезнь, не обращаясь к услугам врачей. Но тогда получится, что опытная группа будет отличаться от контрольной не только применяемым лечением, но и исходными характеристиками: в нее попадут люди более бедные, меньше озабоченные своим здоровьем и т. д. И мы опять не будем знать, чему приписать разницу в показателях групп. Если, конечно, такая разница обнаружится.
Решение этих вопросов затянулось более чем на 100 лет. Только в конце 1930-х годов английский статистик Брэдфорд Хилл предложил методику «рандомизированных контролируемых испытаний», максимально исключавшую побочные влияния. Первым случаем ее применения стали клинические испытания антибиотика стрептомицина в качестве средства против туберкулеза, проведенные в 1948 году. Но даже много лет спустя такие опыты оставались методом скорее научного исследования, чем практической медицины. И не только потому, что они неизбежно оказывались сложными, долгими, дорогими и требовали очень большой тщательности выполнения всех манипуляций, но и в немалой степени еще потому, что они плохо уживались с традиционным клиническим мышлением, ориентированным на индивидуальные особенности конкретного больного и конкретной картины болезни. Только в последние десятилетия они превратились в общепринятый стандарт: лекарство или метод лечения, не испытанные таким образом, просто не имеют шансов войти в арсенал врачей, по крайней мере в развитых странах. К началу 1990-х годов идеология и методика рандомизированных контролируемых исследований и обобщения их результатов оформились в особое направление медицинской науки, получившее название «доказательной медицины».
Но гораздо раньше внедрение статистических методов начало оказывать сильнейшее влияние на повседневную врачебную практику. Речь идет не только о том, что объективная проверка безжалостно развенчала множество «общепризнанных» лекарств и предписаний. Сейчас уже трудно поверить, но еще в 1830-х годах в самых просвещенных странах Европы холеру пытались лечить «изнуряющей диетой», то есть полным запретом всякой еды и питья, и, конечно, пиявками. Авторитетным врачам, применявшим эти средства, даже в голову не приходило как-то оценить реальные результаты такого «лечения». Новый подход все больше ориентировал медицину на количественные показатели, групповые характеристики и стандартизацию лечения.
Доктор Луи имел дело с острыми инфекционными заболеваниями, которые длятся ограниченное время и заканчиваются либо смертью, либо решительным выздоровлением. Для оценки эффективности лечения таких болезней вполне годилась вероятность того или другого события. Но как ее подсчитать, если речь идет, скажем, об атеросклерозе или диабете? Подсчет вероятности смертельного исхода лишен всякого смысла: все страдающие этими болезнями люди умирают, не выздоровев. В конце концов никакое лечение не в силах дать человеку бессмертие. Но одно дело, когда после появления характерных симптомов человеку остается жить год-полтора, и совсем другое, если он со своей болезнью может прожить лет тридцать. Медицинская литература запестрела терминами «кумулятивная функция выживания», «доля умерших», «среднее ожидаемое время жизни»...
Аналогичные критерии оценки состояния больных и эффективности лечения были разработаны и для тех болезней, которые вообще не предполагают смертельного исхода, — астмы, экземы, герпеса. Новый подход понемногу распространялся не только на лечение, но и на теоретические основы медицины: место четких и однозначных причин болезни (будь то патогенный микроорганизм, неправильное поведение собственных клеток или генетическая мутация) все чаще занимали «факторы риска», лишь влияющие на вероятность заболевания. Причем конкретный механизм этого влияния мог оставаться неизвестным: если цепочка причин и следствий, связывающая курение с повышенной частотой рака легких, в общих чертах понятна, то почему у немолодых матерей чаще рождаются дети с хромосомными нарушениями, остается невыясненным до сих пор.
Фото: SPL/EAST NEWS
Объективности ради
Рандомизированное контролируемое исследование — наиболее объективный метод проверки эффективности лекарств и врачебных вмешательств. Он предполагает исходное разделение участников исследования на опытную и контрольную группы. Опытная группа подвергается исследуемому вмешательству. Контрольная группа находится в точно таких же условиях, с ней проделывают все те же манипуляции (уколы, процедуры, обследования), что и с опытной группой, но исследуемое воздействие при этом заменяется плацебо (например, таблетки или инъекционные растворы не содержат активных веществ) или стандартным лечением. Распределение больных по группам производится строго случайным образом. При этом сам больной не знает, в какую группу он входит и получает ли он экспериментальный препарат или плацебо (слепой метод). Идеальным считается исследование, в котором этого не знает и медицинский персонал, проводящий лечение и регистрирующий его результаты (двойной слепой метод). При оценке результатов исследования разница в показателях опытной и контрольной групп обязательно анализируется методами математической статистики. Рандомизированные контролируемые исследования сегодня считаются обязательным стандартом клинических испытаний — наиболее ответственного этапа предварительных исследований вновь разработанных лекарств и средств лечения. Иногда клиническим испытаниям предшествует пилотное исследование на небольшом числе больных. После завершения испытаний и официального одобрения нового лекарства или метода разработчик обычно продолжает собирать информацию о результатах его применения в реальной врачебной практике. Такая деятельность называется постклиническими испытаниями.