Страница 29 из 37
Согласно статистике, именно сердечно-сосудистые заболевания в России в 57% случаев стали причиной смерти, и ровно половина из них приходится на запущенную ишемическую болезнь сердца.
Современные методы диагностики и лечения позволяют избежать такого развития событий, если, конечно, обратиться к врачам раньше, чем вас доставят в кардиологическое отделение в карете cкорой помощи.
В сжатом виде стенты помещаются внутрь катетера. Они представляют собой ажурные сетчатые каркасы, изготовленные чаще всего из нержавеющей стали. Стенты нового поколения из сплава кобальта. В хирургии применяются два вида: простые и покрытые лекарственными препаратами, препятствующими образованию повторного сужения внутри стента
Вид изнутри
Наиболее эффективным методом диагностики ИБС в настоящее время считается коронарография, которая с 95-процентной точностью позволяет установить степень поражения коронарных сосудов, увидеть конкретное место сужения, его протяженность и одновременно решить вопрос о необходимости проведения лечебных мероприятий. Преимущество данной процедуры — ее малая травматичность. Проводят ее следующим образом: под местным обезболиванием специальный катетер вводят через небольшой надрез на бедренной или плечевой артерии и подводят его к сердечным артериям. Через него поступает рентгеноконтрастное вещество, которое кровотоком достигает коронарных сосудов и окрашивает их, после чего их состояние можно отчетливо увидеть на мониторе ангиографа (аппарата для исследования сосудов). Современные аппараты позволяют получить подробное представление о сердечной анатомии, коронарном русле и поражениях венечных артерий. Противопоказаний для коронарографии в принципе нет, и осложнения, возникающие после нее, крайне редки. Но все-таки они могут быть, как и при любом другом медицинском вмешательстве. Так, у больных с хронической почечной недостаточностью возможно ухудшение функции почек, поэтому для предотвращения осложнений при коронарографии таких больных применяют неионные контрастные вещества.
В настоящее время с появлением многосрезовых компьютерных томографов появилась возможность исследовать коронарные сосуды с помощью компьютерной ангиографии. Этот метод менее травматичный, не требует госпитализации больного и позволяет получать объемное трехмерное изображение, выявлять патологические изменения кровяного русла и уточнять методы лечения ИБС.
1. Суживающая просвет сосуда атеросклеротическая бляшка — самая распространенная причина ишемической болезни сердца
2. Катетер с баллоном и стентом внутри вводят в сосуд через небольшой надрез в артерии бедра или плеча и продвигают до места сужения сосуда
Обходными путями
Для многих людей поход к врачу — настоящее событие, которое откладывают на потом до тех пор, пока болезнь не принимает угрожающий характер. Клиническими исследованиями выявлено, что у 60% обратившихся к кардиологу просвет коронарных артерий сужен на две трети — им требуется хирургическое вмешательство.
Начиная с 30-х годов ХХ века хирурги предлагали различные экспериментальные пути доставки крови в обход пораженным коронарным артериям. В 1937 году Гордон Мюррей первым предложил применение внутренней грудной артерии (ВГА) в качестве шунта для кровоснабжения миокарда. Воплотил это предложение в жизнь Артур Вайнберг, который в течение своей долгой карьеры разрабатывал методики улучшения кровоснабжения сердца. Его работы дали толчок к развитию коронарной хирургии во всем мире и особенно к применению ВГА для восстановления миокарда. В отечественной практике этот способ получил широкое распространение после того, как у первого президента России Бориса Ельцина случился инфаркт миокарда. Консервативные методики оказались непродуктивны, и единственным методом лечения стало улучшение питания мышцы сердца путем создания обходного пути для крови, то есть операция коронарного шунтирования. Предпочтение отдается этой операции при протяженных, множественных сужениях, распространяющихся на крупные ветви кровеносных сосудов. Результаты исследований в рамках программы CASS (Coronary Artery Surgery Study, база данных о 25 000 больных) и научные изыскания Дьюкского университета (10 000 больных) в области коронарной патологии доказали преимущество такого метода лечения ИБС с тяжелым поражением коронарного русла. Лечение ишемической болезни сердца при этом заключалось не в восстановлении прежнего кровотока, а в создании нового.
Суть метода заключается в том, что шунты — сосуды-имплантаты вживляются в коронарные артерии за пределами места сужения или закупорки. Если поражено несколько артерий, то один шунт может пришиваться последовательно ко всем сужениям, таким образом создавая своеобразные мостики — анастомозы (места соединения) двух-трех сосудов сердца. Если это невозможно, то вставляют несколько шунтов. Решение принимает хирург индивидуально для каждого пациента. Так же как и вопрос «материала» шунта — будет ли он выполнен из вены или артерии.
1. При раздувании баллона создается высокое давление (обычно до 10–14 атм), что позволяет «размазать» бляшку по стенкам сосуда и расширить просвет пораженной артерии
2. Установка стента — завершающий этап ангиопластики — позволяет восстановить кровоснабжение сердца
Главное условие в выборе артериального трансплантата — чтобы он подходил по своей длине и диаметру к коронарной артерии. В качестве шунтов используется большая подкожная вена с одной из нижних конечностей пациента, ее диаметр близок к диаметру коронарной артерии. Операция по забору отрезка вены малотравматична и легко переносится пациентами. Большой минус в использовании трансплантата то, что его сшивают с артерией, а вены — сосуды тонкостенные, обладающие меньшей эластичностью, поэтому подвержены образованию холестериновых бляшек. В этом отношении использование артерий целесообразнее, тем более что их сечение хорошо подходит для коронарных артерий. Кроме того, внутренняя грудная артерия практически не подвержена атеросклерозу и приспособлена к высокому давлению, оно в аорте равно 100 мм рт. ст., а вены не приспособлены, потому что величина давления в венах ног прямо пропорциональна росту и оно в несколько раз ниже, чем артериальное.
Внутреннюю грудную артерию — маммарию — врачи всего мира считают «золотым стандартом» кардиохирургии. Она проходит в непосредственной близости от сердца, поэтому для шунтирования нужно выделить лишь один конец, который будет подшит к коронарной артерии за зоной поражения. Этот трансплантат считается идеальным, если, конечно, сам не поражен атеросклеротическими бляшками.
Через 10 лет «эксплуатации» сохраняют работоспособность 90% артериальных трансплантатов и только 50% — венозных. Связано это с тем, что аутоартериальный (используется артерия самого пациента) трансплантат функционирует как железа внутренней секреции, выделяя особые вещества, такие как простоциклин и оксид азота, которые при необходимости увеличивают диаметр трансплантата и кровоток по нему. Кроме того, долговечность результата обеспечивает и то, что сшиваются однородные ткани — коронарная артерия и артерия трансплантата, — и диаметр аутоартерий, особенно внутренней грудной артерии, соответствует диаметру коронарной. Аутоартериальные трансплантаты редко бывают изменены атеросклерозом, поэтому в дальнейшем в них редко прогрессируют атеросклеротические изменения. Средняя продолжительность функционирования аутоартериальных шунтов после операции превышает 15 лет.
Размазать по стенке
Из скромного диагностического метода контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов на ангиографе выросло новое направление кардиохирургии — инвазивная (от лат. invasio — «внедрение, вторжение») кардиология, что и на самом деле является вторжением в работу сердечно-сосудистой системы, но без операции на открытом сердце. Если у больного имеется единичное локальное сужение, то, скорее всего, врачи прибегнут к ангиопластике, которая по сути представляет собой расширенную коронарографию. Она считается наиболее щадящим вариантом лечения: вместо серьезной операции под общим наркозом — прокол на ноге или руке. Всего одни сутки в больнице — и можно уходить домой со здоровыми артериями.