Страница 42 из 47
Глава 8
Неотложные состояния
Анафилактический шок
Анафилактический шок – это опасное для жизни состояние, при котором отмечается нарушение нормального кровообращения и недостаточность работы органов и материальной основой которого является реакция гиперчувствительности немедленного типа.
Важным моментом в диагностике и лечении анафилактического шока называют выявление его причин, каковых, к сожалению, насчитывается немало.
Первое место среди них занимают лекарственные воздействия (25 – 35 % всех случаев), возможно, ввиду крайнего разнообразия лекарственных препаратов и возрастающей частоты их применения. Лидирует по частоте развития аллергических реакций пенициллин. При его использовании анафилактический шок отмечается в 2 – 2,5 % случаев. Затем идут и другие группы антибиотиков и химиотерапевтических средств. Нередко причиной может являться введение различного рода лечебных сывороток (лошадиных и др.), препаратов, изготовленных на их основе, вакцин. Это возможно ввиду высокого содержания в них белков. Если организм распознает их как чужеродные, имеет место бурная реакция, приводящая к развитию шока. Вероятно развитие реакции гиперчувствительности на анестетики как местного назначения (новокаин, в меньшей степени другие препараты), так и на средства для наркоза. Еще реже шок развивается при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов, преимущественно бутадиона и анальгина, гормонов и ферментных препаратов, плазмозаменителей, диагностических средств при рентгенологическом исследовании (уротраста, бария сульфата и т. д.). Следует помнить, что при этом независимо от пути попадания лекарства в организм и лекарственной формы шок развивается с одинаковой силой на определенную дозу при любом из них. Но при внутривенном введении развитие его происходит гораздо быстрее.
Частым поводом к развитию этого состояния являются также укусы насекомых, что особенно актуально в весенне-летний период. Аллергия возникает при укусах пчел, ос и др. Такую реакцию можно наблюдать потому, что яд насекомых содержит ряд биологически активных веществ, в том числе ферменты и производные белков, обладающие обоими свойствами аллергенов – чужеродностью по отношению к организму человека и способностью вызывать иммунный ответ. Кроме того, состояние утяжеляется из-за отравляющего действия яда.
Достаточно велик перечень пищевых продуктов, которые могут способствовать возникновению анафилактического шока. Среди них подавляющее большинство приходится на продукты с высоким содержанием белка и непривычную пищу (например, экзотические фрукты и др.). Наиболее «опасными» в этом отношении являются рыба различных видов, морепродукты (особенно моллюски), орехи и бобовые (фасоль, арахис), молоко, сметана, сливки, яйца, манго, апельсины, фейхоа, спаржа. Иногда проявления аллергии наблюдаются даже при вдыхании запаха продукта-аллергена. Другие причины встречаются гораздо реже. Так, всего в 5 из 100 случаев анафилактического шока причиной его служит однократная сильная физическая нагрузка. Механизм данного явления до сих пор остается неизвестным и находится на стадии тщательного изучения. Крайне редко причины наступления шока вообще остаются невыясненными. Состояние чрезвычайно трудно поддается медикаментозному устранению и в некоторых случаях через какой-то промежуток времени проявляется вновь.
Среди основных закономерностей течения анафилактического шока можно отметить то, что у людей, страдавших до этого любым из видов аллергии, анафилактический шок протекает в более тяжелой форме и часто завершается летальным исходом.
Изменения в органах при анафилактическом шоке почти не отличаются от таковых при других видах шока – травматическом, геморрагическом и т. д. В первую очередь для него характерно нарушение снабжения кровью органов, адекватного их потребностям. Развивается так называемое патологическое депонирование крови. Оно заключается в том, что венозный отдел капилляра спазмируется, не давая возможности крови течь дальше по венам к сердцу. Кровь сбрасывается по специальным шунтам, соединяющим артериальную и венозную части сосудов. Находящийся между ними капилляр остается незадействованным, газообмена в тканях не происходит, в крови накапливается все больше продуктов обмена веществ, и развивается интоксикация организма. Из-за неравномерного распределения крови в кровяном русле крупные сосуды значительно запустевают. Артериальное давление падает. Сердце, чтобы восстановить нарушенный кровоток, перегоняет кровь с повышенной скоростью. Пульс становится слабым и частым. При дальнейшем усугублении состояния он становится едва заметным – нитевидным. В условиях длительного застоя в микроциркуляторном русле происходит свертывание крови, и развивается ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При этом расходуется весь фибриноген, необходимый для процесса свертывания. Это приводит к тому, что кровь, находящаяся вне очагов свертывания, теряет способность образовывать тромбы. Такое явление становится причиной возникновения на коже, слизистых оболочках и в тканях многочисленных кровоизлияний.
Перечисленные нарушения кровообращения ведут к возникновению изменений в органах. Важнейшие системы жизнеобеспечения остаются без питательных веществ, а самое главное – без кислорода. Сердце, наиболее требовательное к наличию кислорода, страдает в первую очередь. В нем возникают очажки повреждений, которые могут привести к развитию инфаркта. Из-за сильного дефицита кислорода в головном мозге страдают дыхательный, сосудодвигательный и другие нервные центры, регулирующие деятельность всех структур организма. Поэтому при шоке наступает потеря сознания, возникают судороги, отмечаются и иные симптомы. В других органах также возможны неблагоприятные изменения. Происходит отек слизистых, в том числе дыхательных путей; по ходу желудочно-кишечного тракта появляются язвы и кровотечения; альвеолы легких в некоторых участках спадаются; из-за низкого кровяного давления почки перестают фильтровать кровь и, следовательно, очищать организм от продуктов обмена, многие из которых являются токсичными для клеток.
Симптомы анафилактического шока многообразны и развиваются соответственно патологическим изменениям в органах. По преимущественным проявлениям различают различные формы шока. Если на первом месте стоят проявления со стороны сердечно-сосудистой системы (снижение давления, увеличение числа сердечных сокращений, боли в груди, нарушения ритма сердечной деятельности), то такую форму называют гемодинамической. При развитии процесса возможно возникновение острой недостаточности левого желудочка, на который падает чрезмерная нагрузка. В том случае, когда более всего заметно поражение желудочно-кишечного тракта (наблюдаются рвота, боль в животе, диарея, желудочно-кишечные кровотечения и т. д.), форму анафилаксии обозначают как абдоминальную. Может быть и асфиксическая реакция, если первично нарушается дыхание и появляется удушье из-за сильного отека слизистой бронхов и трахеи. Мозговая форма развивается при выраженных судорогах, параличах и пр. Если все или большинство возможных признаков имеют место в одинаковой степени, анафилактический шок называют генерализованным (или типичным), потому что этот его вид развивается чаще всего. По тяжести шок может быть легкой, средней и тяжелой степени.
Течение шока делят на три основных периода: период предвестников, разгара и восстановления. Это деление условно. Если организм очень чувствителен к тому или иному аллергену, анафилаксия может развиться молниеносно, в течение 1 – 2 мин без периода предвестников. Молниеносное течение наиболее опасно из всех – процент летальности при этом самый высокий.
Первый период начинается спустя промежуток времени от нескольких минут до нескольких часов с момента воздействия аллергена. Так, при инъекции лекарственного препарата шок развивается быстрее, а при употреблении пищевых аллергенов – медленнее. Сначала у человека появляется ощущение неудобства, причину которого он установить не может. Затем появляются чувство жара, головная боль, слабость. Возникают головокружение, нарушения слуха и зрения. Иногда предъявляются жалобы на не дающий покоя кожный зуд. Симптомы могут варьироваться, они не появляются обязательно все вместе. В некоторых случаях больных беспокоит ломота в пояснице, боль за грудиной, ощущение покалывания в руках и ногах. Затем симптомы приобретают эмоциональную окраску, при этом от чувства тревоги больной переходит или в состояние возбуждения, которое сопровождается паникой и страхом смерти, или впадает в покорно-обреченное состояние, становясь пассивным и не пытаясь помочь себе и призвать к этому окружающих. Первое значительно затрудняет процесс оказания медицинской помощи, второе задерживает распознавание опасного состояния и, следовательно, помощь.