Страница 98 из 118
Дифференциальная диагностика
Оценив клинические, лабораторные и инструментальные данные, необходимо провести дифференциальную диагностику в зависимости от выявленной патологии.
В круг дифференциального диагноза АБП должны быть включены следующие заболевания: неалкогольный стеатогепатит, лекарственное поражение печени, острые вирусные гепатиты, болезнь Вильсона, нарушение обмена железа, аутоиммунные болезни печени, недостаточность α1-антитрипсина.
Важно понимать, что в клинической практике встречается
цирроз печени
не только алкогольной, но и вирусной, лекарственной и другой этиологии, например, при врожденной гепатолентикулярной дегенерации, гемохроматозе, дефиците α1-антитрипсина. Цирроз печени может развиваться при сердечной недостаточности (селезенка при этом увеличивается незначительно и гиперспленизм отсутствует), наложении обходного тонкокишечного анастомоза, быть криптогенным, но чаще всего причиной его возникновения является именно алкоголь.
Для исключения указанных заболеваний необходим тщательный сбор анамнеза, рациональное использование лабораторных тестов, инструментальных методов, в ряде случаев – выполнение биопсии печени.
Стремительное увеличение размеров печени, как правило, означает, что причиной могут быть вирусные гепатиты или онкопатология.
Дифференциальный диагноз также проводится с заболеваниями, как правило, сопровождающимися изолированным увеличением печени.
Злокачественные новообразования
печени подразделяются на первичные и вторичные (метастатические). К первичным опухолям печени относятся ГЦК, холангиокарцинома, гепатобластома и первичный рак печени. В клинической картине доминируют симптомы опухолевой интоксикации и гепатомегалия, боль и чувство тяжести в правом подреберье. Печень увеличена значительно, плотная, нередко с неровной поверхностью, умеренно болезненная. На поздних стадиях наблюдается желтуха, может развиться синдром портальной гипертензии с увеличением селезенки.
В печени часто выявляются метастазы первичных опухолей других органов (желудка, кишечника, поджелудочной железы, желчного пузыря, молочной железы, легких и др.), которые практически не вызывают жалоб у больного. В ряде случаев они обнаруживаются при пальпации печени (бугристая поверхность) и методах визуализации.
Чаще всего метастазы можно обнаружить в левой доле печени. Если метастазы опухоли располагаются в паренхиме печени, она увеличивается диффузно, иногда достигая гигантских размеров и занимая почти всю брюшную полость. Очертания печени могут быть видны на поверхности брюшной стенки, при этом печень может приподнять диафрагму и вызвать затруднение дыхания. Очень плотная печень всегда указывает на возможность опухолевого изменения. Если метастазы располагаются на поверхности печени, то они могут быть хорошо видны при лапароскопии.
Важно отметить, что первичные опухоли печени могут развиваться на почве цирроза печени. Если состояние больного ЦП быстро ухудшается, вес тела резко снижается, пропадает аппетит, то возникает обоснованное подозрение на злокачественное перерождение печени. Подозрение на опухоль вызывает и большая, плотная, бугристая печень без увеличения селезенки, если, конечно, речь не идет о карциноме, развившейся на почве цирроза, или осложнениях, связанных с тромбозом селезеночной вены. На более поздних стадиях развивается обтурационная желтуха. Кроме этого, возможно образование застоя в воротной вене, но развитие асцита в данном случае является следствием канцероматоза брюшины. Опухоли печени часто протекают с высокой лихорадкой.
Туберкулез печени
является редким заболеванием и распознается только с помощью биопсии.
Абсцесс печени
сопровождается высокой температурой и вызывает местное или диффузное увеличение печени, которая болезненна при пальпации. Лихорадка носит интермиттирующий или ремитирующий характер. В анамнезе всегда можно выявить наличие гнойного процесса в брюшной полости или холангит.
Медикаментозный гепатит
является диагнозом исключения и наиболее часто регистрируется при длительном приеме противотуберкулезных препаратов, НПВС, противосудорожных препаратов, нейролептиков, антидепрессантов, средств для наркоза. Протекает с желтухой, гепатомегалией, при этом спленомегалия не характерна. Лекарственные поражения печени могут начинаться как острый гепатит, принимать затяжное течение и прогрессировать до цирроза. Клинически, биохимически и морфологически их трудно отличить от поражения печени другой этологии, в ряде случаев может быть латентное течение без клинических симптомов.
Характерными особенностями медикаментозных гепатитов является отсутствие признаков инфекционного процесса, маркеров вирусных гепатитов. Важно отметить, что после отмены лекарственных препаратов процесс в печени регрессирует.
Увеличение печени (и селезенки) при заболеваниях сердца обусловлено застоем крови во внутренних органах из-за неэффективной работы сердца, что приводит к увеличению этих органов в рамках хронического венозного полнокровия; при этом важно отметить, что сначала определяется застойная печень: болезненная, увеличенная, с постепенно формирующимся фиброзом.
Застойная селезенка пальпируется очень редко.
Клиническая картина характеризуется выраженной одышкой, тахикардией, нарушениями ритма сердца, периферическими отеками, накоплением жидкости в плевральных полостях, в полости перикарда и асцитом.