Страница 89 из 118
По мере прогрессирования хронического заболевания печени повышение активности аминотрансфераз теряет клиническое значение. При декомпенсированном АЦП активность аминотрансфераз может быть в норме, незначительно повышена или снижается (
функционирующие гепатоциты и ферменты отсутствуют
).
В терминальной стадии цирроза печени повышается общий билирубин.
Известно, что активность сывороточной ГГТ повышена примерно у 75 % лиц, злоупотребляющих алкоголем (чувствительность 60–90 %, специфичность 50–72 %), так как алкоголь стимулирует экспрессию гена ГГТ. При скрининговом исследовании повышение активности этого фермента выявляют у 20 % мужчин и 15 % женщин, принимающих около 40 г алкоголя в день, и у 40–50 % мужчин и 30 % женщин, выпивающих более 60 г алкоголя в день. Период полураспада ГГТ составляет 14–26 дней, поэтому активность фермента в крови нормализуется в течение 4–5 недель после прекращения приема алкоголя. В связи с этим, оценка активности ГГТ должна проводиться у всех пациентов с предполагаемым диагнозом АБП. Однако нельзя забывать, что уровень ГГТ может отражать и метаболические нарушения (коррелирует с повышением ИМТ).
У больных с отечно-асцитическим синдромом необходимо определять содержание электролитов, альбумина, мочевины и креатинина.
Исследование уровня альбумина обязательно для оценки белково-синтетической функции печени. В рамках печеночной недостаточности у больных циррозом печени отмечается изолированное снижение уровня альбумина при нормальном/пограничном уровне общего белка.
Исследование концентрации креатинина позволяет оценить функцию почек, в том числе рекомендовано пациентам, планирующим проведение КТ с введением контрастных веществ. Повышение уровня креатинина может быть признаком самостоятельного заболевания гепаторенальной системы или быть признаком острого поражения почек при АЦП.
В клинической практике обращают внимание на динамику этого показателя за определенные отрезки времени.
Быстрый прирост креатинина может соответствовать критериям острого повреждения почек даже в рамках нормальных значений показателя.
Снижение уровня креатинина служит неблагоприятным прогностическим маркером и отражает дефицит мышечной ткани. Помимо трансфузий раствора альбумина человека таким пациентам показано назначение соответствующей высокобелковой диеты и/или энтерального питания для коррекции нутритивного статуса.
Печеночная недостаточность, развивающаяся при выраженном поражении печени, может манифестировать следующими симптомами: гипербилирубинемией с преобладанием как прямой фракции билирубина (нарушение транспорта в желчные канальцы, выраженный отек паренхимы печени, приводящий к сдавлению желчных канальцев), так и непрямой (недостаточность глюкуронилтрансферазной активности; нарушение захвата непрямого билирубина на базолатеральной мембране гепатоцита); гипокоагуляцией, гипоальбуминемией. Последние 2 состояния связаны со снижением белково-синтетической функции печени.
Надежным лабораторно-диагностическим маркером острого отравления алкоголем при соответствующем анамнезе и клинической картине является стойкая
гипогликемия
. Уровень гликемии на догоспитальном этапе легко определить с помощью полосочного теста или портативного глюкометра.
Альфа-фетопротеин (АФП) у пациентов определяется для оценки трансформации цирроза печени в гепатоцеллюлярную карциному.
При подозрении на позиционную травму рекомендовано определение уровня миоглобина в крови и моче, креатинфосфокиназы (КФК).
Непрямые (косвенные) сывороточные маркеры злоупотребления алкоголем:
✓ повышение АСТ, повышение АЛТ, коэффициент де Ритиса > 1 (АСТ/АЛТ);
✓ повышение уровня ГГТ (> 80 ед./л для мужчин и > 50 ед./л для женщин или ≥ 30 % превышение верхней границы нормы);
✓ повышение среднего объема одного эритроцита (MCV) > 96 фемтолитров;
✓ повышение карбогидрат-дефицитного/углевод-дефицитного трансферрина (CDT
)
> 1,7 %; специфичность СDT выше, чем MCV и ГГТ.
Комментарий:
CDT – особая форма белка трансферрина, признанного международным медицинским сообществом в качестве наиболее специфичного показателя хронического злоупотребления алкоголем (в т. ч. скрытого). В норме трансферрин переносит железо, но из-за длительного употребления алкоголя, когда пациент употребляет более 60 г этанола в день в предшествующие 3 недели и более, нарушается его структура (снижается количество присоединенных углеводных цепей), и растет уровень именно этой «дефицитной» фракции в крови. Необходимо определять процентное соотношение карбогидрат-дефицитного трансферрина к общему трансферрину крови (% CDT). При прекращении приема алкоголя повышенное содержание СDT сохраняется до двух недель, после чего его значения нормализуются. Важно отметить, что СDT не изменяется при лекарственном поражении печени.
Считается, что
е
жедневное употребление индивидом не менее 60 г чистого этанола в сутки достоверно вызывает рост непрямых биомаркеров: CDT через 7—10 дней, ГГТ – 3–6 недель, MCV – 1 месяц.
Существуют
прямые биомаркеры употребления алкоголя
, к ним относятся этилглюкуронид (EtG), этилсульфат (EtS), фосфатидилэтанол (PEth) и этиловые эфиры жирных кислот. Это прямые продукты неокислительного метаболизма этанола, обладающие большей специфичностью, по сравнению с непрямыми маркерами. Среди перечисленных биомаркеров следует выделить определение этилглюкуронида в моче. Этот биомаркер используется во многих странах для контроля абстиненции у лиц, находящихся в листе ожидания трансплантации печени. EtG мочи определяется в течение 80 часов после употребления алкоголя. Для скрининга рекомендуется использовать иммунологический метод определения, а в случае положительного результата проводить повторное исследование с помощью хроматографии и спектрометрии. Важным преимуществом этого биомаркера служит отсутствие диагностических погрешностей у пациентов с ЦП. Чувствительность и специфичность этого метода у пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, составляет 89 и 99 %, соответственно. Однако в широкой клинической практике перечисленные методы диагностики не используются.
Кроме количественного определения уровня EtG в моче для контроля абстиненции пациентам может быть рекомендовано обнаружение
этиленглюкуронида в волосах
.
Таблица 4