Страница 82 из 118
Первый этап
Первый этап включает в себя сбор и анализ жалоб, изучение особенностей анамнеза заболевания и анамнеза жизни (в т. ч.), проведение детального физикального обследования.
Жалобы и анамнез
При анализе жалоб для верификации диагноза следует обратить внимание на следующие симптомы.
✓
Боль и тяжесть в животе
(при АБП, как правило, наблюдаются тупые или ноющие, постоянные боли в правом подреберье, которые могут описываться как чувство тяжести или полноты (вызваны растяжением глиссоновой капсулы вследствие увеличения печени)). Возможна иррадиация боли в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, возникающая вследствие перехода возбуждения с правого диафрагмального нерва (чувствительная иннервация оболочки печени) на чувствительные нервы, иннервирующие плечо, шею, которые берут начало в одних и тех же сегментах спинного мозга.
✓
Тошнота и рвота
(осложняющие течение абстиненции и острой алкогольной интоксикации).
✓
Кашель и/или одышка
(ХОБЛ, алкогольная кардиомиопатия, болезни сердечно-сосудистой системы). Одышка также характерна для пациентов с декомпенсированным циррозом печени.
✓
Потеря веса, повышенная утомляемость и недомогание
(саркопения при АБП).
✓
Метеоризм
(нарушается эмульгирование жиров из-за уменьшения поступления желчи в кишечник, уменьшение всасывания газов в кишечнике из-за застоя венозной крови при портальной гипертензии, СИБР, панкреатическая недостаточность).
✓
Кожный зуд и желтушное окрашивание кожи и слизистых
(раздражение нервных окончаний желчными пигментами, которые задерживаются в коже при желтухе).
✓
Обесцвечивание (посветление) кала
связано с уменьшением выделения билирубина в кишечник и стеркобилиногена с калом. Этот симптом характерен для перенхиматозной и механической желтухи. Кал обесцвечен, имеет глинистый бело-серый цвет, содержит большое количество жирных кислот и мыл (стеаторея), стеркобилин в нем не обнаруживается и др.
✓
Легкое появление синяков на теле, носовые кровотечения
(проявления геморрагического синдрома).
✓
Тремор рук.
✓
Бессонница ночью и сонливость в дневные часы
и др.
NB!
В ряде случаев жалобы у пациента с СЗА могут отсутствовать, поэтому врачу необходимо целенаправленно их выявлять.
Сбор анамнеза
Тщательный сбор анамнеза имеет очень важное значение. Необходимо уточнить информацию о злоупотреблении алкоголем: определить количество, частоту, характер (запои), общую длительность регулярного приема, типичные условия и обстоятельства употребления алкоголя. Нужно установить давность и количество последнего приема алкогольных напитков, учитывая потенциальную угрозу развития делирия, а также получить информацию о приеме наркотиков, употреблении гепатотоксичных препаратов и биологически активных добавок. Следует отметить, что пациенты эти данные часто скрывают, поэтому при сборе анамнеза опрашивают также членов семьи и друзей.
Факторы, указывающие на вероятное злоупотребление алкоголем
✓
Социальные факторы:
• дисгармония и насилие в семье;
• недостаточное внимание детям;
• криминальное поведение (вождение автомобиля в нетрезвом виде, хулиганство, мелкое воровство и др.);
• ложные звонки в экстренные службы (пожарную службу, скорую помощь и др.);
• беспорядочные половые связи;
• финансовые проблемы;
• факторы, связанные с трудовой деятельностью: образование, наличие или отсутствие рабочего места, повторные прогулы, особенно до и после выходных дней, снижение производительности труда, несчастные случаи на производстве, частая смена места работы.
✓
Факторы нарушения психоэмоциональной сферы
:
• нарушения памяти, деменция;
• эмоциональное возбуждение, агрессия;
• склонность к депрессиям;
• патологическая ревнивость;
• галлюцинации;
• неэффективность психотропной терапии при ее проведении по другим показаниям;
• эпизоды членовредительства и др.
✓
Медицинские факторы:
• множественные алкогольные эксцессы, сопровождающиеся травмами головы, переломами ребер и др.;
• диарея и симптомы мальабсорбции;
• атрофический гастрит;
• острый или хронический панкреатит;
• ХОБЛ;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• патология печени с изменением биохимических показателей (АСТ, ГГТ, в некоторых случаях – билирубина);
• артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца/фибрилляция предсердий, одышка, отеки (алкогольная кардиомиопатия);
• периферическая полинейропатия;
• нефропатия;
• мозжечковая атаксия;
• импотенция и/или снижение либидо;
• абстинентный синдром/делирий в анамнезе;
• необъяснимое бесплодие и др.
Помимо алкогольного анамнеза, особенно у пациентов с АБП, важно тщательно собирать историю употребления лекарственных препаратов, с выяснением всех используемых медикаментов как по назначению врачей (наличие полипрагмазии), так и без назначения. Необходимо выявлять препараты, которые могут оказывать дозозависимый, токсический эффект и прямое повреждающее действие на печень, а также проводить активный опрос пациента об употреблении БАДов, витаминов и препаратов растительного происхождения, которые пациенты часто назначают себе самостоятельно и не считают нужным рассказывать о них врачу.
Следует выяснить наличие в прошлом острых или хронических заболеваний печени, в том числе наследственных, желтухи, зуда, гнойных заболеваний брюшной полости, операций на желчевыводящих путях (билиарный цирроз). Важно выявлять наличие сопутствующих и сочетанных заболеваний или отдельных симптомов, которые могут быть связаны с повреждением печени и усугублять развитие и течение АБП.
При подозрении на цирроз печени в случае отсутствия алкогольного анамнеза и наличии характерных клинических признаков уточняют, был ли в прошлом вирусный гепатит. Вирусные гепатиты и алкоголь обладают синергетическим эффектом в отношении прогрессирования фиброза печени.