Страница 54 из 118
Алкоголь-ассоциированное поражение желудочно-кишечного тракта
Изменения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) начинаются уже в полости рта, где алкоголь подавляет секрецию и повышает вязкость слюны. Зубы алкоголика разрушаются по нескольким причинам – это и угнетение иммунитета, и нарушение режима питания, и отсутствие гигиены.
Изменения в желудке обнаруживаются у 95 % больных с СЗА, так как алкоголь оказывает прямое повреждающее действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Снижение секреции желудочного сока, уменьшение секреции муцина и бикарбоната железами желудка, гипергастринемия приводят к развитию воспалительного процесса (алкогольный гастрит/дуоденит), атрофии гастро-дуоденальной слизистой и эрозивно-язвенному поражению с риском кровотечения. Дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс в рамках ГЭРБ способствует возникновению эрозивного эзофагита, рака пищевода/желудка.
Маркером злоупотребления алкоголем является панкреатит, так как этанол также оказывает прямое токсическое действие на поджелудочную железу. Алкоголь является причиной хронического панкреатита (ХП) в 60–70 % случаев, при этом доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10–15 лет, составляет примерно 60–80 мл/сутки. Систематическое употребление алкоголя приводит к формированию очаговых некрозов поджелудочной железы с последующим постепенным замещением паренхимы соединительной тканью и жировой клетчаткой, что может долгое время клинически себя никак не проявлять, но со временем происходит разрастание соединительной ткани, нередко с кальцификатами и с множественными ретенционными кистами на месте протоков поджелудочной железы: формируется индуративный кистозный кальцифицирующий алкогольный панкреатит.
Алкогольная доля в заболеваемости острым панкреатитом составляет 55 %. У 15–20 % больных острым панкреатитом развивается некротический панкреатит (панкреонекроз), представляющий собой жизнеугрожающее состояние с высоким риском смерти.
По сведениям Минздрава России «…семь из десяти мужчин трудоспособного возраста погибают от острой и ассоциированной накопительной алкогольной смертности – циррозов, язвенной болезни желудка и панкреонекроза», что может продемонстрировать следующий клинический случай.
Пациент, 35 лет,
15.03.2025 г. доставлен бригадой СМП в многопрофильный стационар с диагнозом: острый холецистит с жалобами на тошноту, боли в верхних отделах живота, рвоту с примесью крови.
Из анамнеза известно, что ухудшение состояния случилось за день до поступления, когда появилась тошнота и боли в верхних отделах живота. Заболевание связывает с погрешностью в диете (употребление жирной пищи, газированных напитков и вина).
Больной находился дома, к врачам не обращался, самостоятельно не лечился. В связи с усилением болевого синдрома и появления повторной рвоты с примесью крови вызвал скорую помощь, экстренно госпитализирован.
Анамнез жизни:
5 лет назад установлен диагноз сахарный диабет 2 типа.
Постоянно принимает глимепирид 4 мг 2 р/с, метформин 1000 мг 2 р/с, гликемия натощак до 10 ммоль/л.
Другие хронические заболевания отрицает. АД не контролирует, гипотензивные препараты не принимает.
Операции:
лапаротомия по поводу ножевого ранения 2011 г.
Туберкулез, ВИЧ, вирусные гепатиты отрицает.
Вредные привычки:
курение отрицает, алкоголь употребляет 2 раза в неделю (преимущественно вино), иногда по бутылке в день.
Аллергоанамнез не отягощен.
В приемном отделении
осмотрен хирургом
.
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение тела активное. Цвет кожи обычной окраски, сыпи нет. Тургор нормальный. Слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Отеков нет. Дыхание свободное, везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс – 80 уд. в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД 120/80 мм рт ст. Язык влажный, чистый, не обложен. Живот правильной формы, симметричен, не увеличен в объеме, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области и в правом подреберье. На коже живота послеоперационный рубец (лапаротомия по поводу ножевого ранения). Перитонеальных симптомов нет. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Перистальтика выслушивается, равномерная. Поясничная область не изменена, симметрична. Почки не пальпируются. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный употребленной жидкости. Стул самостоятельный, оформленный.
Per rectum: тонус сфинктера сохранен, исследование безболезненное, опухолевидных образований на высоте пальца не определяется, тазовая брюшина безболезненна. На перчатке следы кала коричневого цвета.
В общем (клиническом) анализе крови:
гемоглобин – 193,0 г/л, эритроциты – 4,64 10^12/л, лейкоциты – 8,8 10^9/л, тромбоциты – 143,0 10^9/л, MCV – 82,2 фл.
В анализе мочи
обращало на себя внимание повышение
уровня глюкозы крови до 28 ммоль/л, кетоны 5,0 ммоль/л.
Получить результаты
биохимического анализа крови
не удалось – отбраковка пробы
(хилез!).
Диагностирован острый панкреатит, декомпенсация сахарного диабета, кетоацидоз. Показаний к экстренному оперативному лечению не выявлено.
Предварительный клинический диагноз
Основное заболевание:
острый панкреатит.
Фон:
Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень Hb1Ac менее 6,5 %. Кетоацидоз от 15.03.2025 года.
Для дальнейшего обследования и лечения госпитализирован в реанимационное отделение.
При обследовании:
ЭКГ:
Рентгенография грудной клетки:
патологических затемнений в легких не определяется.
УЗИ органов брюшной полости: