Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей

Лечение СЗА

Терапия СЗА – процесс многоэтапный, комплексный, индивидуальный и длительный, проводится врачом психиатром-наркологом. СЗА является хроническим заболеванием с рецидивирующим характером, поэтому длительная поддерживающая терапия обязательна. Она может осуществляться в течение нескольких лет. Решение о коррекции поддерживающей терапии принимается индивидуально с учетом состояния пациента, выраженности ПВА, а также коморбидной патологии, если таковая имеется.

Задачи терапии:

1) профилактика рецидивов и поддержание ремиссии (трезвого состояния);

2) купирование синдрома ПВА для обеспечения возможности проведения психотерапии и реабилитации;

3) предотвращение развития осложнений употребления алкоголя (терапия проявлений алкогольной поливисцеропатии – по показаниям).

Терапия СЗА может осуществляться в стационарных (в т. ч. в условиях дневного стационара) и амбулаторных условиях. Между стационарным и амбулаторным звеном наркологической помощи существует преемственность.

После стационарного лечения требуется последующая реабилитация с психотерапией и социальной адаптацией, регулярное диспансерное наблюдение.

Многие пациенты хотят сами найти решение своей проблемы алкогольной зависимости или чрезмерного потреблении алкоголя, не прибегая к медицинским услугам. В этом случае амбулаторный врач может проинформировать пациента о группах само- и взаимопомощи «Анонимные алкоголики» (АА) как возможном способе решения проблем.

Группа самопомощи «Анонимные алкоголики» – это организация, целью которой является поддержка ее членов в освобождении от алкогольной зависимости путем обмена опытом и взаимного обучения. Принципом действия группы самопомощи является анонимность, добровольность и отсутствие платы за участие. Программа идеологически не связана ни с одним религиозным или политическим объединением или учреждением. К АА можно присоединиться в любое время, вне зависимости от того, находится человек еще в зависимости, в активном процессе лечения или уже ведет трезвый образ жизни.

Рекомендовано также

семейное клинико-психологическое консультирование

для членов семьи пациента с СЗА с целью информирования их о хроническом характере СЗА, возможных стратегиях и тактике лечения пациента, а также обучения навыкам семейной мотивации пациентов на продолжение лечения и реабилитацию.

Терапия алкогольной поливисцеропатии

Терапия алкгольной поливисцеропатии проводится с учетом общего состояния пациента и наличия коморбидной патологии

в строгом соответствии с разработанными клиническими рекомендациями

и включает медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.

К

немедикаметозным методам

лечения алкоголь-ассоциированных состояний относятся следующие:

✓ прекращение приема алкоголя;

✓ исключение воздействия гепатотропных и гепатотоксичных веществ и приема лекарственных средств без назначения врача;

✓ умеренная физическая активность с ограничением выраженных и чрезмерных физических нагрузок, включая прогулки на свежем воздухе, избегая длительной и чрезмерной инсоляции;

✓ нутритивная поддержка, в том числе энтеральное и парентеральное питание растворами белков (при снижении синтетической функции печени);

✓ ограничение приема натрия с пищей (включая минеральные воды с высоким содержанием натрия) у пациентов с асцитом.

Нутритивная поддержка

У подавляющего большинства лиц, злоупотребляющих алкоголем, выявляют алиментарные нарушения. Наиболее часто наблюдаются выраженная белковая недостаточность, дефицит тиамина (витамин В

1

), фолиевой кислоты, пиридоксина (витамин В

6

), цинка, витаминов А и D, поэтому пациентам с АБП показано полноценное энтеральное питание, сбалансированное по белкам, жирам и углеводам с поступлением в достаточном количестве макро- и микронутриентов, витаминов, что помогает предотвратить потерю веса и, как следствие, саркопению. Рекомендовано назначить калорийный пищевой рацион (35–40 ккал/кг массы тела) с высоким содержанием белка (1,2–1,5 г на 1 кг массы тела в сутки). Белок в рационе пациента с АБП должен быть представлен преимущественно протеинами растительного происхождения и лактальбумином ввиду их лучшей переносимости. Калорийность пищи обеспечивается адекватным поступлением жиров и углеводов. При невозможности получения необходимого количества питательных веществ из пищи необходимо использовать специальное энтеральное питание.

Пациентам с АБП и наличием признаков ПЭ рекомендовано ежедневное потребление белка от 1,2 до 1,5 г/кг с целью снижения выраженности гипераммониемии, но количество белка в рационе следует ограничивать только в индивидуальных случаях белковой интолерантности. Для предотвращения процессов катаболизма количество поступающего белка должно быть не менее 60 г/сут (на 2–3 стадиях ПЭ), в основном за счет белков растительного и животного происхождения. После ликвидации признаков ПЭ суточное количество белка должно быть увеличено до 80–100 г/сут (до 1,5 г/кг).

Углеводы способствуют уменьшению концентрации аммиака и триптофана в плазме, однако следует помнить, что больным ЦП свойственно развитие нарушения толерантности к глюкозе, что иногда требует назначения инсулина.

Кроме того, метаболизм углеводов требует повышенного расхода тиамина, что может приводить к возникновению его острого дефицита и провокации энцефалопатии Вернике, поэтому любое введение углеводов требует превентивного назначения тиамина.

Применение фруктозы, сорбитола и ксилитола нецелесообразно вследствие повышенного риска лактоацидоза. Учитывая способность пищевых волокон стимулировать рост бифидо- и лактобактерий, снижать проницаемость кишечной стенки, адсорбировать токсические субстанции, возможно их использование для уменьшения степени бактериальной транслокации у больных АЦП, осложненным асцитом и, соответственно, профилактики спонтанного бактериального перитонита. Пища больного АБП должна также содержать адекватные количества витаминов и микроэлементов. При нарушении всасывания витаминов показано их парентеральное введение.

В одном руководстве невозможно описать медикаментозное лечение всех алкоголь-ассоциированных состояний, поэтому рассмотрим тактику ведения больных с отдельными заболеваниями.

Медикаментозная терапия

включает подходы к восстановлению функции печени и других вовлеченных органов.