Страница 51 из 365
4. Необратимая агрегация (в этом случае тромбоцитарная пробка непроницаема для плазмы крови. Имеет место так называемый «вязкий метаморфоз», обусловленный активацией тромбина, изменяющий структуру тромбоцитов (разрушается их мембрана и освобождаются тромбоцитарные факторы в кровь). Например, выделение из тромбоцитов фактора Р3 (тромбопластического) обусловливает образование тромбоцитарной протромбиназы и начало коагуляции.
5. Ретракция тромба (его уплотнение за счет тромбопластического фактора Р6).
Таким образом, говоря о гемостазе, мы имеем в виду основные три фактора: свертывающую систему, состояние сосудистой стенки и состав тромбоцитов. Свертывающая (коагуляционная) система представляет собой вещества, находящиеся в плазме и тромбоцитах.
К плазменным факторам относятся:
Фактор I. Фибриноген – является исходным материалом для фибрина. Фибрин – это основа кровяного сгустка. Фибриноген синтезируется в печени. Это самый крупномолекулярный плазменный белок.
Фактор II. Протромбин – вещество гликопротеидовой природы, также образуется в печени при участии витамина К. Протромбин – это предшественник тромбина, находящийся в неактивной форме. Тромбин является ферментом, который превращает фибриноген в фибрин.
Фактор III. Тромбопластин – способствует превращению протромбина в тромбин. Тромбопластины бывают двух видов:
1) тканевый (обеспечивает гемостаз при больших размозженных ранах);
2) кровяной (с его помощью образуется внутрисосудистый тромб).
Тканевый тромбопластин – это фосфолипид, входящий в состав мембраны эндотелия сосудов и всех клеток, особенно его много в легких, предстательной железе, матке. Фактор III относится к внешней системе гемостаза, где он образует комплекс с фактором VII (проконвертином). Энзимоподобное действие этого комплекса при активном участии кальция обусловливает превращение фактора X в фактор Ха.
Фактор IV. Кальций играет важную роль в образовании и активации кровяного тромбопластина, а также способствует уплотнению сосудистой стенки. Кальций присутствует в крови частично в виде ионов, частично в комплексе с белками плазмы. В свертывании крови принимает участие кальций только в ионной форме.
Фактор V. Проакцелерин – ускоритель реакции превращения протромбина.
Фактор VI. Акцелерин – фермент, который ускоряет образование кровяного тромбопластина.
Фактор VII. Проконвертин – синтезируется в печени при участии витамина К, являясь неактивной стадией фермента конвертина, который ускоряет образование тканевого тромбопластина и превращение протромбина в тромбин.
Фактор VIII. Антигемофильный глобулин – нужен для образования кровяного тромбопластина.
Фактор IX. Антигемофильный глобулин В. Катализирует процессы свертывания. Это фактор Кристмаса. Синтезируется в печени в присутствии витамина К.
Фактор X. Фактор Стюарта – Прауэра. Образует кровяной тромбопластин.
Фактор XI. Фактор Розенталя. Является плазменным предшественником тромбопластина.
Фактор XII. Фактор Хагемана. Это фактор «контакта», он активируется при контакте с поврежденным участком сосуда.
Фактор XIII. Фибринстабилизирующий фактор. Фибриназа синтезируется в печени и полностью потребляется в процессе свертывания.
Система свертывания крови представляет собой совокупность органов, синтезирующих и утилизирующих факторы свертывания и фибринолиза. Механизм коагуляции был из-
учен Шмидтом в 1861 г. Общепризнанной считается трехфазность процесса.
Первая фаза. Образование активного тромбопластина. Начинается с момента контакта крови с раневой поверхностью, когда из тканевых клеток и тромбоцитов высвобождаются липопротеиды. Кровяной тромбопластин играет определяющую роль во внутренней системе коагуляции, а тканевый – во внешней системе свертывания. Также образуется активный фактор Ха в присутствии ионов кальция.
Вторая фаза. Образование тромбина. В эту фазу происходит расщепление молекулы протромбина до тромбина при участии тромбоцитарного акцелератора.
Третья фаза. Образование фибрина. Переход фибриногена в фибрин осуществляется в три этапа.
1 этап: ферментативный, когда под воздействием тромбина из фибриногена образуется золеподобный фибрин – мономер.
2 этап: физико-химический, под влиянием ионов кальция происходит полимеризация фибрина-мономера в фибрин-полимер (или растворимый фибрин «S»).
3 этап: ферментативный. При участии VIII фактора и фибриназы тканей, тромбоцитов цементируются связи в фиб рине-полимере и образуется нерастворимый фибрин «I», устойчивый к фибринолизу.
Необходимо отметить, что 1 и 2 фазы коагуляции протекают в течение 2 – 5 мин, а 3 фаза – 10 – 15 с. Процесс заканчивается образованием фибрина, нити которого в дальнейшем укорачиваются, отжимается жидкость из сгустка, он становится меньших размеров, а затем активизируются механизмы ретракции тромба и реканализации сосудов крови.
Результатом взаимодействия внешней (extrinsic) и внутренней (intrinsic) систем коагуляции является образование кровяного сгустка. В рамках сказанного необходимо подчеркнуть, что механизм энзиматического каскада свертывающей системы крови очень сложен. По сути дела, здесь нет строгой последовательности протекания процесса. И хотя на первый взгляд реакции являются цепными, при глубоком же изучении многие из них развиваются в некоторой степени параллельно.
Коагуляционная система очень динамична, и ни о какой статичности говорить не приходится.