Страница 67 из 121
Затем к желудочной и кишечной фистуле добавляют еще панкреатическую, желчную фистулу и т. д. В общем соединение двух операций на двенадцатиперстной кишке, т. е. кишечной и панкреатической фистулы, фистулы кишечника и d. choledochus, удается нелегко. Причина этого, вероятно, заключается в том, что двенадцатиперстная кишка является местом происхождения многих физиологических рефлексов, почему нарушается и течение многих нормальных процессов, если операции на двенадцатиперстной кишке или вблизи ее причиняет новые острые или хронические раздражения. Так, после различных операций на двенадцатиперстной кишке совсем не редко можно наблюдать значительные функциональные расстройства отдаленных органов. После сделанной в одном случае пересадки петли двенадцатиперстной кишки под кожу живота я, в числе прочих явлений, наблюдал появление язвенного стоматита. Обычно сти расстройства с течением времени сглаживаются. Поэтому нельзя предпринимать все операции сразу, а нужно оперировать последовательно, через большие промежутки времени. Таким образом комбинировали друг с другом: 1) фистулы d. choledochus, duodenum и желудка (Клодницкий) и 2) фистулы pancreas, duodenum, jejunum по Тири-Велла и желудка (Соколов в моей лаборатории; еще не опубликовано). Последняя комбинацимеет целью сделать доступным нижний конец duodenum и верхний конец jejunum, чтобы исследовать различные рефлексы на pancreas. Комбинация панкреатической, дуоденальной и желудочной фистулы еще не производилась полностью; у наблюдавшихся до сих пор собак нехватало при этой комбинации желудочной фистулы. Во всех этих случаях следует начинать с самой тяжелой операции с фистулы d. choledochus в первом, с дуодено-еюнальной фистулы во втором и с панкреатической фистулы - в последнем случае и заканчивать желудочной фистулой.
Наивысшей точки достигла сложная операция на пищеварительном канале у собаки, имевшей обыкновенную желудочную Фистулу, боковую дуоденальную фистулу и изолированный желудочек; у той же собаки, кроме того, была сделана эзофаготомия и между желудком и кишечником устроена перегородка из одной слизистой оболочки (Павлов). Таким путем пищеварительный канал собаки был разделен на три совершенно разъединенных отдела, к каждому из которых имелся особый доступ; центральный пункт всей операции, ради которого предпринималось все остальное, составлял изолированный желудочек как лучший способ для исследования работы пепсиновых желез. Оперированную таким образом собаку ни в коем случае нельзя считать результатом преувеличенной страсти к операциим; это - неизбежно необходимый объект для разрешения с помощью всеобъемлющего и серьезного исследования многих существенных вопросов нормальных условий работы желудочных желез. На вопрос о том, какие раздражения влияют на желудочные железы и откуда они исходят, мы никогда не получим ясного и безупречного ответа, пока возбудитель, - речь, конечно, главным образом идет о химических возбудителях, - будет просто вводиться в тот или иной отдел пищеварительного канала, так как отдельные части пищеварительного канала связаны друг с другом, и содержимое может переходить из одного отдела в соседний как в восходящем, так и в нисходящем направлении. Временное разделение разных отделов посредством баллонов или других закупоривающих предметов нельзя одобрить потому, что, с одной стороны, лишь редко удается получить с достаточной уверенностью полное обособление, а, с другой стороны, закупоривающие средства могут вызвать ненормальное раздражение, совершенно искажающее нормальные условия. Лишь на упомянутой выше собаке можно c полной уверенностью установить, каким образом действует данный возбудитель со стороны ротовой, желудочной и кишечной полостей на желудочные железы.
Такая сложная комбинация операций может быть приведена в исполнение лишь тогда, когда операции производятся в определенной последовательности. Начинают с изолированного желудочка, причем одновременно можно наложить и фистулу на большой желудок. Обе операции делаются с помощью общего брюшного разреза, проводимого слева поружному краю m. rectus abd. и начинающегося у реберной дуги. Канюля желудочной фистулы фиксируется в переднем, а отверстие желудочка - в заднем углу разреза. Между ними должен оставаться достаточно широкий мостик из кожи; поэтому кожу надо тщательно сшить и хорошо ухаживать за раней. Если кожа была сшита перкутанно, то швы начинают удалять рано (на 2 3-й день) и притом с середины разреза. После полного выздоровления животного нужно проверить желудочек для того, чтобы, как описано выше, физиологическим путем удостовериться в его годности. Лишь после этого переходят к следующей операции, а именно к наложению боковой фистулы двенадцатиперстной кишки. Разрез проводится справа по наружному краю m. rectus abd. После того как и кишечная фистула хорошо прижила, переходят к разделению полости желудка и кишечника. Теперь разрез (5-7 см) проводится по белой линии и начинается у мечевидного отростка. Легко находят привратниковую часть желудка, вытягивают ее и делают на границе между желудком и кишечником продольный разрез через серозный и мышечный слой. Слизистую отпрепаровывают вокруг в форме цилиндра и перерезают ее поперек между двумя крепко завязанными прочными лигатурами. Культи слизистой дезинфицируются сулемой и впячиваются в соответствующие отделы; над ними подслизистая оболочка соединяется несколькими швами. Операция заканчивается сшиванием сначала раны серозного и мышечного слоя на желудке и кишечнике, затем брюшной раны. Таким образом отделение полости желудка от полости кишечника осуществляется путем устройства перегородки, состоящей из одной слизистой; это обстоятельство немаловажно, потому что при этом сохраняются нервные связи в стенке и вблизи пищеварительного канала. В первое время после операции обычно наблюдаются сильные рвотные движения, очевидно как следствие ранения пилорической части и впячивания культи слизистой оболочки. Поэтому к операции приступают лишь после полного заживления остальных фистул и ран, так как иначе при рвотных движениях могут произойти тяжелые повреждения. При уходе за животным возникает вопрос о том, как кормить его. Для этого надо создать наружный анастомоз между желудком и кишечником, а это делается с помощью резиновых и стеклянных трубок, связывающих друг с другом канюли желудочной дуоденальной фистулы. Кормление происходит как обычно per os; пища всегда должна быть измельчена и разбавлена достаточным количеством жидкости. Пока собака не научится бережно обращаться с соединительными трубками, она остается в станке все время, пока продолжается пищеварение. Нужно также следить за тем, чтобы соединительная трубка не засорялась, а если это случится, восстанавливать ее проходимость, причем комки пищи снаружи продавливаются через трубку. Уход за собакой, конечно, не легкий, но таким образом ее можно хорошо кормить и она может долго жить. Труды по уходу щедро вознаграждаются безупречной четкостью, точностью и большой важностью результатов, получаемых на таком животном. Позже ко всем этим операциям присоединяется еще эзофаготомия, вследствие чего кормление еще несколько усложняется, причем пища теперь вводится прямо в большой желудок через боковую ветвь соединительной трубки. Та же серия операций может стать необходимой и при исследовании других желез, например поджелудочной железы. Наконец желательно иметь одновременно у одной собаки все фистулы для точного определения связи и последовательности работ всех желез во времени.
Идеальным требованиям, которые можно предъявлять к физиологической хирургии пищеварительного канала, будет, наконец, соответствовать такое животное, у которого, с одной стороны, можно одновременно обозревать работу всех желез, точно представленную и при нормальных условиях, - и следить за ней с того момента, когда собака видит вищу, до окончательного переваривания ее, а с другой стороны, так изолировать работу каждой отдельной железы, чтобы изучать на ней влияние отдельных нормальных возбудителей.
Литература