Страница 37 из 121
Весь вопрос о значении горьких веществ в терапии сразу представляется в другом свете, если мы присоединим к нему другой вопрос: как эти горькие вещества относятся к аппетиту? По единодушному приговору старых и новых врачей, горькие вещества во всяком случае возбуждают аппетит. И теперь этим все сказано. Значит, они действительно являются возбудителями отделения, потому что аппетит, как уже это повторялось много раз в течение наших лекций, есть сильнейший возбудитель пищеварительных желез. И не диво, что в старых лабораторных опытах ничего этого не было замечено. Горькие вещества вводились прямо в желудок и даже в кровь и притом совершенно нормальному животному. Действие же горьких средств главным образом привязывается к их влиянию на вкусовые нервы; недаром вся это обширная группа, состоящая из тел крайне различного химического состава, объединяется главным образом их горьким вкусом. Человек, страдающий расстройством пищеварительного канала, вместе с тем представляет случай притупленного вкуса или известного вкусового индифферентизма. Обыкновенная еда, приятная другим и ему в здоровом состоянии, теперь оказывается безвкусной и не только не возбуждающей желания есть, а скорее вызывающей отвращение; у человека как бы исчезает или извращается мир вкусовых ощущений. Требуется энергический удар по кассовому аппарату для того, чтобы могли ожить сильные и нормальные вкусовые ощущения, и, как говорит опыт, всего скорее в этом отношении достигают цели резкие, неприятные вкусовые раздражения, заставляющие по контрасту выплывать в представлении приятные ощущения. Во всяком случае индифферентизма больше нет, а это и явится основою для возбуждения аппетита к той или другой еде. Здесь повторяется общий факт нашей физиологической жизни. Мы чувствуем резче свет после темноты, звук после тишины, радость здоровья после болезни и т. д.
Данные объяснения возбуждающего действия горьких веществ на аппетит из полости рта не исключают подобного же действия и в полости желудка. Как уже сказано в пятой лекции, есть основание принимать, что для возбуждения аппетита служат также и некоторые раздражения полости желудка. Возможно, что горьким веществам, помимо действия на вкусовые нервы полости рта, принадлежит еще и своеобразное действие на слизистую оболочку желудка, дающее основание для известных ощущений, входящих отдельным элементом в страстное желание еды. О таких особенных ощущениях желудке после приема горьких средств в самом деле имеются утверждения некоторых клиницистов. Дело, следовательно, состояло бы не в простом физиологическом рефлексе, а в известное психическом акте, который уже затем определяет физиологическое секреторное действие. То же, вероятно, относится и до некоторых других веществ, например пряностей, водки и т. д. Во всяком случае отвечает ли действительности последнее соображение или нет, повторяю, вопрос о терапевтическом значении горьких средств решен положительно, раз только они признаются несомненными возбудителями аппетита. Итак, задача экспериментального исследования горьких средств должна состоять в установке их влияния на аппетит, что представляет собою нелегкий и доселе совершенно не затронутый в лаборатории вопрос.
Следовательно, мало - направить клинические наблюдения в лабораторию для проверки их на животных, необходима, кроме того, гарантия, что проверка ведется правильно, т. е. что исследование действительно касается того именно пункта данного процесса, который затрагивается и в клинике. Интересно заметить, что у многих врачей и во многих медицинских книгах связь аппетита с отделением сока представляется в совершенно обратном с действительностью виде, т. е. принимается, что какойнибудь лекарственный агент обусловливает отделение желудочного сока, а нахождение этого последнего в желудке пробуждает аппетит. Очевидно, мы имеем здесь дело с неправильным истолкованием верного факта благодаря отсутствию идеи о психическом акте как о сильном раздражителе секреторных нервов.
После закуски в той или другой форме, в том или другом размере, или рюмки водки (преимущественно русская манера), рассчитанных на возбуждение аппетита, капитальная еда начинается в огромном большинстве случаев с так называемого горячего, которое представляет собою большею частью навар мяса (бульон, щи, суп, борщ и т. д.), и только за ним идет собственно питательный отдел еды - мясо в разных и видах и сортах или у бедных классов - растительная крахмало-белковая пища в виде каши. Такой порядок еды совершенно понятен с точки зрения приведенных в настоящих лекциях физиологических фактов. Навар мяса, как мы это видели, представляет собою значительный химический возбудитель желудочного сока. Следовательно, обыденный опыт вдвойне гарантирует обильное изливание сока на существенную часть еды: во-первых, возбуждением аппетитного сока при помощи закуски и, во-вторых, благодаря возбуждающему желудочное отделение действию мясного навара. Таким образом инстинкт создал как бы предварительную процедуру для переваривания главнейшей пищи. Но хороший навар мяса возможен в еде только при известном достатке людей; в бедных классах для первоначального возбуждения сока употребляется дешевый, но зато и более слабый химический раздражитель: у русского народа квас, у немцев при дороговизне мяса, собственно говоря, слабо приправленная теплая вода (Mehlsuppe, Semmelsuppe и пр.). Вероятно не без некоторого значения в данном случае и то, что масса пищеварительных соков вообще тесно связана с богатством или бедностью тела в отношении воды. Если таков порядок еды у здоровых людей, то тем более он обязателен в патологических случаях. Раз нет у человека аппетита или он очень слаб, нет или мало психического сока, то неизбежно приходится начинать еду с сильного химического раздражителя, т. е. с различных растворов возбуждающих веществ мяса. В противном случае твердая пища, особенно не мясная, останется лежать в желудке долгое время без малейшего переваривания. Отсюда является вполне целесообразным предписание людям, страдающим отсутствием аппетита, мясного сока, крепкого бульона, раствора либиховского экстракта. То же самое надо сказать и о случае насильственного кормления, например душевнобольных. Вт этом последнем случае уже самый способ введения пищевых веществ обеспечивает поступление химического раздражителя, так как вещества могут быть вводимы только в жидком виде; во всяком случае прибавление либиховского экстракта к ввводимым жидкостям всегда будет очень полезно. По убывающей силе химического раздражения жидкие вещества расположатся в следующем порядке: во-первых, только что приведенные вещества (мясной сок и т. д.), во-вторых, молоко и, в-третьих, вода.
Обычный конец обеда также легко понимается с современной физиологической точки зрения. Обед обыкновенно заканчивается чем-нибудь сладким, и всякий попыту знает, что это доставляет известное удовольствие. Смысл дела, очевидно, таковой. Еда, начатая с удовольствием вследствие потребности в еде, должна и закончиться им же, несмотря на удовлетворение потребности, причем объектом этого удовольствия является вещество, почти не требующее на себя пищеварительной работы, но, так сказать, балующее вкусовой аппарат, сахар.
Рассмотрев общий распорядок человеческой еды с точки зрения физиологических фактов, мы остановимся затем на некоторых отдельных пунктах.
Прежде всего о кислой реакции в пище. Очевидно, что между всеми вкусами особенной распространенностью пользуется кислый вкус; людьми употребляется ряд кислых веществ. Одна из самых частых приправ есть уксус, входящий в состав огромного количества подливок и соусов, да и большое количество вин обладает кислым вкусом. В России огромное употребление находит квас, по преимуществу кислый. Кроме того, людьми употребляется масса кислых плодов и овощей, или кислых прямо, или подкисляемых при приготовлении. Вслед за инстинктом и медицина часто при расстройстве пищеварения предлагает растворы кислот, преимущественно соляной и фосфорной. Наконец сама природа при вполне нормальном пищеварении постоянно озабочивается изготовлением в полости желудка, помимо соляной кислоты, еще и молочной, образующейся из входящей пищи и, следовательно, всегда имеющейся при еде. Все эти факты в настоящее время становятся физиологически понятными, коль скоро мы знаем, что кислая реакция в пищеварительном канале, помимо ее необходимости для успешной работы главного желудочного фермента, есть сильнейший возбудитель поджелудочной железы. Можно рассчитывать, что на счет одной лишь кислой реакции (как пищеварительного раздражителя) в иных случаях может произойти полное переваривание пищи, так как поджелудочный сок имеет ферментное отношение ко всем составным частям пищи. Выше очерченное употребление кислоты является, таким образом, то подспорьем, то заменою, то лекарством при абсолютной или относительной недостаточности желудочного сока. С этой точки зрения легко понимается, например, тесная комбинация кваса с хлебом, как она практикуется в еде русского крестьянина. При огромной массе крахмала, принимаемого в виде хлеба или каши, усиленное возбуждение поджелудочной железы кислотой является как нельзя более кстати. При изолированных заболеваниях желудка, при недостатке аппетита, инстинкт и медицина обращаются к кислоте, потому что она, как мы знаем теперь, способна вызвать усиленную работу поджелудочной железы взамен недостаточной работы желудочных желез. Мне кажется, что знакомство с фактом специального отношения кислоты к поджелудочной железе может оказать практической медицине большие услуги, отдавая, так сказать, поджелудочную железу, столь сильную и важную в пищеварительном деле и так далеко запрятанную в организме, под точный контроль врача. Один раз вы можете умышленно, минуя желудок, переносить пищеварение прямо в кишки тем, что даете вещества, не возбуждающие делудочные железы, но кислые; другой раз, понижая кислотность содержимого желудка, вы можете, наоборот, ограничивать деятельность поджелудочной железы, а такие случае могут понадобиться в клинике как при разнообразных заболеваниях желудочно-кишечного канала, так и при некоторых общих процессах.