Страница 36 из 121
Мы видели выше, что никакой другой раздражитель не может сравняться ни в качественном, ни в количественном отношениях с страстным желанием еды как возбудителем желудочного сока. До известной степени можно себе представить, - и это полезно в интересах разъяснения дела, - каким образом современная врачебная наука пришла к известному равнодушию по отношению к потере аппетита как предмету врачевания. При все большем проникании во врачебную науку экспериментального метода многие факторы сложного патологического состояния и терапевтические агенты оцениваются, так сказать, по их лабораторной аттестации, т. е. поскольку они воспроизводятся лабораторией. Конечно, высокое прогрессивное значение такого направления - вне всякого спора; однако здесь, как и во всяком другом человеческом деле, не обходится без ошибок и крайностей. Не надо забывать, что отсутствие в данных лабораторных условиях того или другого явления еще не обозначает его фантастичности, что мы еще не знаем всех настоящих условий существования того или другого явления и не представляем себе полностью всей сложной связи между отдельными жизненными явлениями. Клиника и патология пищеварения, стремясь найти себе опору в лабораторных данных и не находя там фактов, так или иначе связанных с аппетитом, естественно охладели к нему и в своей врачебной практике. Как уже сказано выше, в физиологии до последнего времени только мельков, да и то не всеми авторами, упоминалось о психическом желудочном соке и то больше, кажется, как о курьезе. Зато существенное значение приписывалось механическому раздражению, которое как раз при развитии знаний в этой области оказывается фантастическим. Теперь эта ошибка физиологии экспериментально разъяснена, каждому из спорных агентов указано надлежащее место, и клиника, следуя все тому же законному стремлению к лабораторной обработке своих вопросов, обязана в ее практической деятельности полностью возвратить аппетиту его права на внимание и лечение.
Несмотря на указанное равнодушие современных врачей к аппетиту прямо, так сказать, per se, в сущности многие медицинские приемы и сейчас имеют в своем основании уход или расчет именно на аппетит. Такова правда эмпиризма! Когда пациенту внушается есть понемногу, не до насыщения, когда пациента удаляют из привычной обстановки (как в способе Митчеля), когда пациента отсылают на воды, где вся жизнь приковывается к известным физиологическим отправлениям и к еде в особенности, - во всех этих случаях врач, собственно говоря, способствует возбуждению аппетита и пользуется этим возбуждением для излечения. В первом случае, когда предлагается есть небольшими порциями, помимо устранения переполнения слабого желудка, несомненно имеет место многократное возбуждение аппетитного сока как особенно обильного по количеству и сильного по качеству. Прошу припомнить рассказанный выше опыт над собакой, где еда, данная собаке маленькими порциями, повела к отделению гораздо более сильного сока, чем сразу съеденная большая порция. Это было чистое экспериментальное воспроизведение клинического ухода за слабым желудком. При этом представляется тем более целесообразным, что при наиболее частых заболеваниях желудка страдает лишь самый поверхностный слой его оболочки. Таким образом чувствительная поверхность желудка, воспринимающая действие химического раздражителя, может оказаться, так сказать, не на высоте своей обязанности, и период химического возбуждения желудочного сока, занимающий большое время при обильной еде, окажется по преимуществу или даже исключительно неисправным. Между тем хорошее психическое возбуждение, живой аппетит, беспрепятственно из центральной нервной системы достигнет до желудочных желез, сидящих в более глубоких, еще нетронутых частях слизистой оболочки. Такой пример из лабораторного патологического материала был приведен мною начале этой лекции. Ясно, что в таких случаях прямой и верный расчет - вести пищеварение только на аппетитном соке, не полагаясь на химический.
Вполне понятное с нашей точки зрения значение имеют все меры к удалению человека, страдающего хронической слабостью желудка, из привычной обстановки. Если представим себе человека, умственно занятого, среди какой-нибудь горячей служебной деятельности, то как часто случается, что такой человек ни на минуту не может оторваться мыслью от своего дела. Он ест как бы незаметно для самого себя, ест среди непрерывающегося дела. Это особенно часто случается с людьми, живущими в больших центрах, где жизнь чрезвычайно напряжена. Такое систематическое невнимание к еде, конечно, готовит в более или менее близком будущем расстройство пищеварительной деятельности со всеми его последствиями. Аппетитного, запального сока нет или очень мало; отделительная деятельность разгорается медленно; пища остается в пищеварительном канале гораздо дольше, чем следует; при недостаточности соков подвергается брожению, в таком виде чрезмерно раздражает оболочку канала, и таким образом естественно подготовляется и развивается болезненное состояние его. Всякие медицинские предписания пациенту, остающемуся на месте, в тех же условиях, едва ли могут помочь, раз основная причина заболевания продолжает действовать. Тут единственный выход - вырвать человека из его обстановки, освободить от постоянных работ, прервать течение неотвязных мыслей и на известный срок сделать для него целью исключительное внимание к здоровью, к еде. Это и достигается при посылке пациентов в путешествие, на воды и т. д. Обязанность врача не только в отдельных случаях направлять поведение пациента в надлежащую сторону в этом отношении, но и вообще стараться о распространении правильного взгляда на процесс еды. Эта обязанность особенно касается русского врача. Именно в русских, так называемых интеллигентных классах, при еще порядочной спутанности понятий о жизни вообще, часто встречается вполне нефизиологическое, иногда даже презрительно-невнимательное отношение к делу еды. Более установившиеся нации, например англичане, сделали из акта еды как бы род какого-то культа. Если чрезмерное и исключительное увлечение едой есть животность, то и высокомерное невнимание к еде есть неблагоразумие, и истина здесь, как и всюду, лежит в середине: не увлекайся, но оказывай должное внимание, - огдай божие богу и кесарево кесарю.
С твердым фактом постоянного участия психики в отделении сока вопрос о вкусовых веществах вступает в новую фазу. Если раньше уже эмпирически пришли к заключению, что для пищи мало состоять из питательных веществ, а она должна быть и вкусна, то теперь мы знаем, почему это так. Ввиду этого врач, раз от него исходит приговор о целесообразности питания отдельных лиц или целых групп людей, постоянно должен помнить о психическом отделении, т. е. смотреть и спрашивать, как принимается данная еда - с удовольствием или без него; а как часто заправляющие делом питания вполне останавливаются на одном только питательном составе пищи или судят обо всех по собственному вкусу. Нельзя не привлечь такое внимания, в интересах общественного здоровья, на кормление детей. Если тот или другой вкус человека определяет его отношение к еде, а с этим связана та или другая начальная работа железистого аппарата, то было бы нерасчетливо с жизненной точки зрения приучать детей только к тонким и однообразным вкусовым ощущениям: это только ограничивало бы в будущем их приспособляемость к жизненным положениям.
В самой тесной связи с вопросом об аппетите находится, как мне кажется, вопрос о терапевтическом значении горьких средств. После чрезвычайно длинного периода громкой славы этим средствам пришлось испытать чуть не изгнание из фармацевтических списков. Приглашенные на суд в лабораторию, они не могли доказать своей стародавней репутации: будучи введены прямо в желудок и в кровь, многие из них не погнали пищеварительных соков и тем набросили на себя в глазах клиницистов сильнейшую тень, так что некоторые готовы были уже совершенно прекратить их употребление. Очевидно, судьбу их определяло простое рассуждение, что помогать ослабленному пищеварению могло только то, что при данных условиях возбудило бы секреторную деятельность. При этом, однако, упускалось из виду, что испробованные условия могли не покрывать всех возможных условий изучаемых процессов.