Страница 42 из 60
Может быть, кто-нибудь из моих уважаемых слушателей уже думает, что это все речи истого теоретика, который готов рассматривать всю практическую медицину как приклад физиологии. Нет, господа! Я считаю далеко не простым делом для врача пользование физиологическим знанием, и в моем представлении оно обставлено строгими правилами. Надо иметь постоянно в виду, что физиология в своем настоящем положении есть несовершенное человеческое знание, что, конечно, рядом с точными, вечными истинами в ней имеется много ошибочных положений. С другой стороны, почти ни на одном пункте своей области физиология не может похвалиться полным знанием дела, и поэтому выводы из неполного, хотя бы и точного знания, неренесенные на полный ход жизни, не могут быть безупречны и непременно заключают в себе возможность ошибок. Дальше, современные физиологические знания суть главным образом знания аналитические; мы стараемся разнять организм на части и определить их значение. Врач имет дело с синтезом, с целой жизнью; следовательно, синтез опять будет делом вывода и, следовательно, с вероятностью ошибки. Как же тогда врачу пользоваться физиологией? Огромная помощь врачу со стороны физиологии возможна только при одном строгом условии - нри постоянной проверке физиологических данных клиническим наблюдением. Ничто не имеет права сделаться клиническим правилом только на основании физиологии, все должно быть проверено клиническим наблюдением, получить клиническую санкцию; иначе сказать: физиология всегда должна играть роль только советчика и никогда не выступать в роли решающего судьи.
Все эти положения, более или менее известные, которые, однако, никогда не лишне повторять, конечно, могут быть оправданы на различных отделах физиологии и клиники. Я решил иллюстрировать эту связь между физиологией и медициной в вопросах пищеварения по некоторой частной причине. В продолжение восьми лет я и мои сотрудники, имена которых я должен назвать здесь с сердечною благодарностью: Кувшинский, Метт, Кудревецкий, Шумова-Симановская, Кетчер, Саноцкий, Беккер, Васильев, Юргенс, Долинский, Хижин, Остроградский, Яблонский, Ушаков, Рязанцев, Широких, --работаем над отдельными процессами. Нами собран весьма значительный материал. Я не скажу, чтобы все методы, которые употреблены были нами, были наши; конечно, многие методы только развиты, усовершенствованы, и только некоторые - наши; точно так же не все факты получены заново, многим старым фактам придана большая яркость, указанопределенное положение в системе, и только некоторые - новые. То же нужно сказать и об идеях, связывающих эти факты. Эти факты проверялись нами многократно; все замечания, все сомнения, которые возникали по поводу частей этой большой работы в продолжение восьми лет, то при случае диссертации, то при случае докладов, принимались во внимание, вели к новым проверкам. В конце концов наши факты выдерживали это испытание. Некоторые факты были опубликованы за границей и нашли там себе подтверждение. Смею надеяться, что и остальные, сделавшись известными за границей, также постоят за себя. Поэтому в настоящий торжественный день, посвященный памяти знаменитого русского клинициста-рационалиста, я считаю своим долгом и правом предложить вашему вниманию как представителям врачебного дела более или менее новое освещение процессов пищеварения взамен догм, господствующих в учебниках и направляющих современное клиничешление в данной области.
Пищеварительный канал по своей задаче, как известно, есть сложный химический завод. Сырой материал, поступающий в него, проходит длинный ряд учреждении, в которых он подвергается известной механической и главном образом химической обработке и через бесчисленные боковые ворота переводится в магазины тела. Кроме этосновной линии учреждений, по которой движется сырой материал, имеется ряд боковых химических фабрик, которые готовят известные реактивы для соответственной обработки сырого материала. Анатомия и физиология розняли этот завод на отдельные части и познакомили со значением каждой из них. Эти боковые фабрики, которыми определяется функция пищеварительного канала, суть железы с протоками. Физиология извлекла реактивы, которые изготовляются отдельными химическими фабриками, познакомила со свойствами их, показала отношение их к различным составным частям пищи. Конечно, это знание представляет огромное приобретение. Но достаточно ли оно для врача, для его задачи исправления этого завода в случае порчи? Очевидно нет, так как все это лишь аналитические данные. Но какова деятельность завода в полном ходу, как и чем приводится он в движение, каким образом одна часть вступает в работу за другой, каким образом изменяется работа в зависимости от сорта сырого материала, работает ли весь завод всегда всеми своими частями или нет - все эти вопросы и многие другие, естественно возникающие при рассматривании нашего завода, конечно, далеко не близки к решению, многие даже едва поставлены. Однако нельзя сомневаться, что и здесь при изучении предмета мы найдем ту же тонкость и приспособленность работы, которые поражают нас в других отделах физиологии, более изученных. Ответы же на выставленные вопросы и составляют тот синтез, который нужен врачу. Естественно, что медицина, не имея ответов от физиологии, под давлением своей жизненной задачи, путем эмпиризма вырабатывает ряд правил, которыми и руководствуется при лечении. Мы в настоящее время можем дать ответы на некоторые выше поставленные вопросы синтеза и таким образом проверить эмпирические положения. Чтобы наши результаты представлялись в более реальном виде, считаю нужным ввести моих уважаемых слушателей в лабораторию и познакомить с объектами, на которых мы работали.
Это главным образом три сорта животных. Первая собака имеет обыкновенный желудочный свищ. К этой операции присоединена другая: пищевод на шее перерезан пополам и концы его вшиты в углы раны, через что достигается то, что изо рта ничего не поступает в желудок. У второго животного произведена более сложная операция: у собаки желудок разделен на две части, большую, которая остается на месте и служит нормальным продолжением пищеварительного канала, другая, меньшая часть совершенно отгорожена от остального желудка и имеет отверстие наружу, сквозь брюшные стенки. Существенным в этой операции является то, что в известном месте этого маленького желудка стенка образована только за счет слизистой оболочки, причем мышечный и серозный слои сохранены, потому что здесь проходит блуждающий нерв, который есть главный секреторный нерв желудочных желез. Таким образом мы получаем в изолированной части желудка совершенормальную иннервацию, что дает нам право секреторную деятельность этой части принимать за верное изображение работы всего желудка. Я остановлюсь несколько на оценке этого метода. Можем ли мы положение дела в нашем желудочке вполне переносить на весь желудок? Очевидная разница имеется в том, что здесь стенки желудка соприкасаются с пищей, там же --нет. Не имеет ли это обстоятельство рокового значения для нашей методики? Постараюсь доказать, что нет. Что касается до первого впечатления, то очевидно, что наш желудок действует вполне целесообразно: пока нет пищи там, нет сока здесь. Очевидно, события в большом желудке могут дать себя знать в маленьком только при помощи двух систем - кровеносной или нервной . Может быть, что продукты, образовавшиеся в большом желудке, всасываются в кровь, с кровью приносятся к клеткам желудочка, и отсюда он возбуждается к деятельности. 1акое воззрение надо отбросить, так как если ввести эти продукты через rectum или прямо в кровь, то не получается ни малейшего действия. Следовательно, пища, входящая в большудок, какими-то ее свойствами рефлекторно вызывает деятельность и большого и маленького желудков. В настоящее время имеется, кроме того, ряд фактов, наблюдаемых одновременно в обоих таких желудках и которые указывают там и здесь на полное тождество в ходе дела. У третьей собаки из 12-перстной кишки в том месте, где открывается панкреатический проток, вырезан кусок кишки. Кишка зашита, а кусок с нормальным отверстием протока вшит в отверстие брюшной раны так, что сок изливается наружу. Конечно, эти животные удовлетворяют всем требованиям экспериментального дела: они нормального веса, аппетит хорош, выглядят веселыми, жизнерадостными. Большего и требовать нечего.