Тотальные институты

Проблема опекуна может служить иллюстрацией конфликта, который может возникать между тем, как воспринимают интересы клиента оказатель услуги и его профессия, и желаниями самого клиент. Этот потенциальный конфликт обостряется под влиянием еще одного фактора: расхождения между интересами клиента и интересами общества. Очевидным примером являются заразные заболевания, в случае которых врач по закону обязан защищать не только своего клиента, но и общество. Другими примерами этого конфликта являются аборты и лечение огнестрельных ранений, о которых не сообщается в полицию, хотя из обоих случаев можно найти выход: аборт часто определяют как противоречащий «подлинным» интересам обратившейся женщины, а огнестрельные ранения лечат, лишь если полиция поставлена в известность. Третий пример — быстро введенный запрет на использование пластической хирургии в чисто косметических целях, хотя здесь на кону стояло не столько благополучие общества, сколько достоинство и беспристрастность медицинской профессии как таковой. Конечно, есть и другие примеры, вроде интересной проблемы советского врача, решающего, предоставить ли отдых человеку, работающему без выходных, хотя его состояние не так уж плачевно[509], или проблема американского врача, решающего, «выписывать ли рецепты» на наркосодержащие лекарства наркозависимым.

Еще одна проблема, с которой сталкивается предоставление медицинских услуг в рамках сервисной модели, заключается в том, что пациенты часто считают, что они могут попросить у своего врача совета по немедицинским вопросам, а врач иногда считает, что у него есть необходимая компетенция, оправдывающая подобное расширение его роли[510]. Еще более важна и становится все важнее другая проблема: несмотря на усилия профессиональных медицинских ассоциаций, в некоторых странах медицинская практика в целом постепенно переходит от идеала свободного работника с неорганизованной клиентурой к идеалу, согласно которому бюрократическая организация оказывает услуги клиентам, практически лишенным возможности выбирать, кто из доступных врачей их посмотрит. Это серьезная угроза для классических сервисных отношений, но я не думаю, что мы сейчас понимаем, каковы ее долгосрочные последствия для идеальной модели предоставления услуг.

С точки зрения, отстаиваемой в данной статье, наиболее существенное препятствие для применения сервисной модели к медицине заключается в комплексе мастерских, несмотря на то, что в некоторых случаях, как, например, при некоторых хирургических вмешательствах, действия всех, кто находится в комнате, могут тщательно регулироваться множеством подробных правил, почти все из которых рационально обосновываются техническими соображениями. Хотя больницы, как правило, представляют себя в качестве институтов, оказывающих публичные услуги в интересах человечества, некоторые из них открыто работают ради прибыли своих владельцев, и все они заботятся о социальных характеристиках своего персонала и пациентов. Точно так же многие больницы проводят обучение своих сотрудников, в результате которого некоторые решения, касающиеся лечения, начинают определяться не только нуждами конкретного пациента, но и техниками и лекарствами, на применении которых специализируется больница. Многие больницы также реализуют исследовательские программы, вследствие чего лечение иногда диктуется не столько нуждами пациента, сколько планом исследования.

Существуют и другие трудности. Как уже отмечалось, клиенту сложно относиться к своему телу безлично и мириться с безличным обращением с ним, а также не обращать внимания на то, что он не может использовать его привычным образом, пока его ремонтируют. Далее, все шире признается, что даже краткое пребывание в больнице может порождать «страх расставания» у очень молодых пациентов; это означает, что в подобных случаях мастерская перестает быть неопасной нейтральной средой и становится пагубной. Кроме того, так как клиент должен оставаться в мастерской во время фазы активной обработки в рамках цикла ремонта, он вполне способен видеть, насколько сложно соотнести все, происходящее с ним и вокруг него, с сервисной моделью. Успешность такого соотнесения неизбежно зависит от того, насколько пациента обманывают насчет определенных процедур, поскольку всегда какая-нибудь рутинная больничная практика будет определяться не медицинскими соображениями, а другими факторами, прежде всего — правилами управления пациентами, сложившимися в институте для удобства и комфорта персонала. (Такое отклонение от правил, определяемых задачей оказания услуг, имеет место, конечно, в любой мастерской, но в других мастерских клиент обычно не видит, что происходит.) Чем дольше пациент вынужден оставаться в больнице и чем более хроническим и затяжным становится заболевание, тем сложнее ему воспринимать больницу как исключительно рациональный институт, относящийся к сфере услуг.

Несмотря на эти и другие сложности оказания медицинских услуг в больничном учреждении, существуют факторы, которые позволяют пациенту успешно соотносить весь свой больничный опыт с сервисной моделью — при условии, что его пребывание в больнице не слишком продолжительное. Очевидно, больница может предоставить к услугам пациента мощное профессиональное оборудование и специальные инструменты, которых нет в кабинете частного врача. Кроме того, в нашем обществе считается, что болеть — значит лежать неподвижно в кровати, и в некоторых случаях пациент может чувствовать, что он физически неспособен делать что-либо еще. Это мнение подкрепляют некоторые технические аспекты медицинского ухода: переломы и многие послеоперационные состояния очевидно требуют неподвижности, как и некоторые послеоперационные процедуры вроде дренирования; некоторые виды терапии предполагают тщательно выверенную диету; сбор клинических данных и лабораторные обследования часто требуют, чтобы пациент был постоянно доступен. Все это обеспечивает рациональные оправдания положения, которое пациент должен занимать в больнице.

Включению больничного опыта в сервисную модель способствует и еще один фактор. Часто в ходе госпитализации и послегоспитального ухода в окружающей среде пациента возникает раскол: внутри бандажа, гипса или каким-либо другим образом ограниченной части тела интенсивно поддерживается медицински упорядоченная среда; условия, в которых содержится все, находящееся за пределами этой части тела, могут рационализироваться исходя не напрямую из требования их целительного воздействия, а на основании того, насколько они обеспечивают поддержание этой внутренней среды. Тем самым, зону, на которую оказывается открытое медицинское воздействие, можно значительно сократить, не ставя под угрозу способность пациента соотносить все происходящее с ним с медицинской моделью.

Эти способы обоснования притязаний больниц на то, что они работают в сфере услуг, позволяют врачу чувствовать себя увереннее в роли оказателя услуги, которую он может официально исполнять, не боясь, что его клиенты или он сам будут относиться к нему несерьезно. В ситуации глубокой заботы о клиенте и перед лицом все еще сильного невежества врач может довольно часто выполнять обещания, доказывая, что он заслуживает уважения, которое, как предполагает его позиция, он ожидает. Клиент подтверждает обоснованность притязаний врача и тем самым жизнеспособность медицинской модели своей готовностью вслед за оказателем услуги относиться к своему расстройству безлично — никто его не хотел, никто его не добивался, никто в нем не виноват. Госпитализация временно лишает индивида возможности исполнять социальные роли, но, пройдя через испытание, он, скорее всего, вернется на то социальное место, которое покинул и которое радушно ожидает его благодаря институту «отсутствия по болезни», с помощью которого другие снижают важность его исчезновения.

Хотя медицинская практика следует модели оказания экспертных услуг, я хочу завершить обсуждение медицинской модели указанием на то, что индивидуально-ориентированные услуги — не единственная рамка, которой соответствуют медицинские действия (как оговаривалось выше в связи с врачами страховых компаний и эпидемиологией); есть две другие рамки.

509

Mark G. Field. Structured Strain in the Role of the Soviet Physician // American Journal of Sociology. 1953. Vol. 58. № 5. P. 493–502.

510

Szasz. Scientific Method. P. 233, сн.