Тотальные институты

Знаки, которыми медики пользуются сегодня, особенно знаки, предполагающие изощренную работу в лаборатории, становятся все более сложными, и тем не менее медики все еще утверждают, что они опираются на описания симптомов, предоставляемые пациентами; клиент все еще является уважаемым участником сервисных отношений. Но, как и в случае других компетенций, приспособление обращения с телом к формату оказания услуг приводит к особого рода сложностям. Я хотел бы рассмотреть некоторые из них, учитывая, что те же проблемы преследуют в некоторой степени и другие типы услуг.

Первая проблема заключается в том, что в нашем обществе тело является, как выражаются психоаналитики, высоко катектированным: люди придают огромное значение его внешнему виду и склонны идентифицировать себя с ним. Индивидов беспокоит необходимость предоставлять свои тела другим людям для оказания рационально-эмпирической помощи, и поэтому они должны быть «уверены» в оказателе услуг, который должен постоянно подкреплять эту уверенность действиями у кровати клиента. Однако эту проблему не нужно преувеличивать — не потому, что люди всё меньше идентифицируют себя со своими телами, а потому, что они, как становится постепенно понятно, сильно идентифицируют себя с вещами, совершенно не относящимися к их телам, вроде наручных часов и машин, видя в угрозе этим «хорошим объектам» угрозу самим себе.

Сама готовность клиентов вверять судьбу своих тел в руки врачей создает проблему для медиков: они могут обнаруживать, что сочувствие пациентам подвергает их эмоциональному стрессу, когда они не знают точно, что с пациентом не так или что для него можно сделать, или когда они точно знают, что сделать можно очень мало, и должны сообщить эту информацию человеку (или его опекуну), предрешив тем самым его судьбу[507]. Но, судя по всему, эта проблема касается не медицинских услуг как таковых, а индивидов, которые их оказывают.

Другая проблема заключается в том, что тело — это такое имущество, которое клиент не может оставить на попечение оказателю услуги, а сам пойти заняться другими делами. Широко известно, что врачи демонстрируют замечательную способность реализовывать вербальную часть роли оказателя услуги и одновременно исполнять ее механическую часть, сохраняя эту сегрегацию в неприкосновенности, но при этом возникают неизбежные сложности, так как клиент очень интересуется тем, что происходит с его телом, и может хорошо видеть, что с ним делают. (Брадобреи, парикмахеры и проститутки тоже, разумеется, сталкиваются с этими сложностями, поскольку постоянно присутствующий клиент может мгновенно заметить их плохие механические действия.) Одним из решений является анестезия, другим — замечательная форма «безличного отношения», встречающаяся в медицинском мире, когда пациента вежливо приветствуют и в той же манере прощаются с ним, но между этими событиями все происходит так, словно пациент является не социальной личностью, а просто кем-то оставленной вещью[508].

Другая проблема в медицине связана со значительной долей чисто паллиативных действий, «необязательных процедур» и неуспешного лечения. В случае многих механических вещей любая возможная поломка потенциально исправима, что зависит лишь от того, сколько частей изначального объекта заменяется новыми, и может не требовать особого мастерства. Радиотехник со средними умениями может починить абсолютно любое сломанное радио, просто проверив участки электрической цепи и заменив проблемные части. Хорошо оснащенный продавец автомобильных запчастей может вполне обоснованно хвастаться тем, что он может с нуля собрать машину на своем складе из имеющихся там деталей. Но в медицине это не так. Некоторые части тела нельзя заменить, и не все физические нарушения можно исправить. Кроме того, согласно медицинской этике, врач не может посоветовать пациенту отправить на свалку сильно поврежденный или износившийся объект, в который могло превратиться его тело (как могут сделать те, кто обслуживают объекты другого типа), хотя врач может неявно давать такие советы другим заинтересованным сторонам.

Хотя пониженная вероятность починки составляет характерную особенность медицины, существуют эффективные техники управления сомнениями. Даже в случае нейрохирургии, в которой половина операций может оказаться неудачной, клиентов можно убедить, что это просто рискованный раздел медицины, к которому прибегают в крайних случаях, и успокоить их тем, что многие другие разделы медицины достигли высокой эффективности. Кроме того, существуют экспертные услуги, хотя и не в сфере ремонта, например услуги адвоката или брокера, в которых вероятность успеха может быть гораздо ниже, чем в общей медицине, но при оказании которых ощущение этического и профессионального обслуживания будет сохраняться. Во всех этих случаях оказатель услуги может полагать, что независимо от того, достигнет он успеха в данном случае или нет, он применяет наилучшие техники наилучшим образом, на который способен, и что в целом лучше полагаться на эти техники и способности, чем на чистую случайность. Уважительные и продолжительные отношения между многими брокерами и их клиентами свидетельствуют о том, что, если принимается сервисное определение ситуации, клиенты склонны считать вероятность, немногим превышающую случайность, оправданием для сохранения отношений. Клиент обнаруживает, что ему следует принимать во внимание не то, как хорошо ему оказали услугу, а то, насколько хуже ему было бы без нее, и поэтому он воздает наивысшую дань за эзотерический навык: радостно оплачивает услугу, несмотря на утрату вещи, для сохранения которой нанимался оказатель услуги.

Другой интересной сложностью, с которой сталкивается применение модели ремонтных услуг к медицинской практике, является то, что в некоторых случаях вредоносным агентом оказывается не случайное неожиданное событие в окружающей среде, но сама эта окружающая среда. Вместо одного гвоздя на дороге она оказывается вся усыпана ими. Например, определенный климат или тип работы усугубляет некоторые физические расстройства. Если пациент может позволить себе полностью сменить окружение, патогенная среда может восприниматься как всего лишь одна из множества возможных сред, то есть как неожиданный член в целом здорового класса. Однако многие пациенты не могут позволить себе изменить жизненную ситуацию, и поэтому сервисная модель здесь не очень подходит.

С тем, что патогенным агентом может быть сама окружающая среда, связана возможность предоставления медицинских услуг на уровне сообщества, лечения не отдельного индивида, а крупной социальной единицы, и сокращения вероятности некоторого заболевания среди всей совокупности людей вместо исцеления конкретного пациента. Этим занимается складывающаяся сейчас дисциплина эпидемиология, которая не столько ставит под угрозу медицинскую практику, ориентированную на индивидов, сколько дополняет ее.

Хотя от многих индивидов можно ожидать, что они будут вести себя как ответственные, самостоятельные агенты по отношению к своим телам, очевидно, что кому-то иногда приходится приводить очень молодых, очень старых и психически больных людей к врачам «ради их же блага», что радикально изменяет обычные отношения между клиентом, имуществом и оказателем услуги. Часто такие ситуации пытаются подвести под модель свободного агента, когда пациента к врачам приводит кто-то, с кем он социально идентифицируется, как правило — родственник, который может заменять его и которому можно доверить представление интересов его подопечного. Вероятно, здесь имеет значение то, что обращение свободных агентов за медицинскими услугами часто является не таким уж свободным, а выступает результатом соглашения, если не давления, со стороны ближайших родственников пациента. Можно добавить, что, когда пациенту сообщают плохие новости, он может внезапно обнаружить, что его свойства как объекта и как клиента не совпадают. Он сохраняет статус объекта, но роль клиента незаметно передается кому-то из близких ему людей. Иногда проблема не в том, что он больше не компетентен в качестве социальной личности, а в том, что врач не хочет становиться участником и свидетелем непосредственной реакции человека на сообщение о скорой смерти.

507

Анализ нежелания врачей сообщать заведомо плохой прогноз и высказывать свое мнение в отсутствие уверенности в своей правоте можно найти в: Fred Davis. Uncertainty in Medical Prognosis Clinical and Functional // American Journal of Sociology, 1960. Vol. 66. № 1. P. 41–47.

508

Безличное отношение особенно эффективно, когда врач проводит осмотр совместно с коллегами и подчиненными, например при обходе палат, так как в этом случае ему есть с кем обсудить технические аспекты дела. Данный способ подавления социального присутствия пациента настолько эффективен, что врачи могут без всякого смущения открыто обсуждать его судьбу прямо у его кровати; этому способствует технический словарь, предположительно неизвестный пациенту.