Страница 33 из 479
На рис. 2.14,а изображена электрическая активность, зарегистрированная Simons, Hong и Simons [248] во время записи на той же малой скорости, о которой сообщали Hubberd и Berkoff. Различимы только пиковые потенциалы, а полярность начала их возникновения оставалась неопределенной. На рис. 2.14,б изображена электрическая активность, записанная с таким же усилением, но с десятикратным увеличением скорости. В этой записи шумоподобные низкоамплитудные потенциалы четко определяются и отличаются от обычной электрической (спайковой) активности, а отрицательная полярность при первоначальном отклонении каждого пикового потенциала отчетливо заметна.
Рис. 2.14. Типичная запись спонтанной электрической активности и пиковые потенциалы, записанные с активного локуса триггерной точки при двух скоростях:
а — запись при медленной скорости 100 мс на одно деление, по Hubbard и Berkoff [133]. Регистрируются только потенциалы неизвестной первоначальной полярности;
б — то же усиление, но скорость в 10 раз больше (10 мс на одно деление) использовали в последующих исследованиях другие авторы [248, 250], также наблюдавшие низкоамплитудный шумовой компонент и полярность первоначального отклонения пиковых потенциалов из активных фокусов. Эта дополнительная информация крайне важна для понимания источника и природы возникновения этих потенциалов.
Сталкиваясь с потенциальной терминологической путаницей в этой ситуации, три исследователя адаптировали уклончивый термин «спонтанная электрическая активность» (СЭА) для того, чтобы определять этот шумоподобпый компонент [248]. С этого времени, появляются ли только пиковые потенциалы, или СЭА, или оба компонента вместе, для определения такого места электрической активности стали применять нейтральный термин «активный локус». Эти три автора использовали один и тот же тип иглы и одну и ту же инсерционную технику, о которых упоминали Hubbcrd и Berkoff.
Со временем благодаря помощи S. Mense три исследователя поняли со всей очевидностью, что потенциалы, обнаруженные в активных локусах миофасциальных триггерных точек, тесным образом связаны с потенциалами, распознаваемыми с помощью электромиографии как нормальные потенциалы концевых двигательных пластинок. Однако это не согласовывалось с миниатюрными потенциалами концевых пластинок, описываемыми физиологами. Специалисты в области электромиографии выявили низкоамплитудный компонент (сходный с SEA миофасциальных триггерных точек) как шум концевой пластинки и высокоамплитудный пиковый потенциал как таковой потенциал двигательной пластинки [153]. Такое сходство можно наблюдать, если сравнить рис. 2.14,б и рис. 2.15,б. Потенциалы концевой пластинки на рис. 2.15 представляют нормальную электрическую активность, которой посвящены современные учебники и руководства по электродиагностике [153]. Подобная интерпретация основана на исследовании Wiederholt [291]. С его точки зрения, всем трем исследователям необходимо принять, казалось бы, противоречащий здравому смыслу «факт», что спонтанная электрическая активность и пиковые потенциалы из активных локусов в триггерных точках, порождающих симптомы заболевания, рассматривались как нормальная активность концевой двигательной пластинки.
Рис. 2.15. Электромиографические записи электрических потенциалов, определяемых как подтверждение нормальной активности концевой пластинки передней большеберцовой мышцы (упоминаются в современных учебниках по электродиагностике [153]). Записи при скорости 10 мс на одно деление:
а — пиковые потенциалы концевой пластинки, зарегистрированные при малом усилении; относительно низкоамплитудный компонент, подобный шуму, едва заметен;
б — при четырехкратном усилении активности концевой пластинки запись показывает продолжительный шум концевой пластинки и случайные пиковые потенциалы.
(Из Kimura J. Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle, Vol.2. Philadelphia, F. A. Davis, 1989, с разрешения.)
Спонтанная электрическая активность. Чтобы реально выявить спонтанную электрическую активность (SEA) миофасциальных триггерных точек с помощью электромиографии, необходимо использовать относительно высокое усиление потенциалов (20 мкВ на 1 деление) и скорость (10 мс на 1 деление). Если исследование с помощью иглы сопровождается ударной техникой, применяемой при электромиографии, исследующий вполне может не заметить активный локус или выявить локальную судорожную реакцию вместо собственно спонтанной электрической активности.
Способ очень аккуратного введения иглы предусматривает ротацию иглы назад и вперед между большим пальцем и остальными пальцами кисти и осторожное продвижение ее в ткани. На высокочастотных записях пик амплитуды пиковых потенциалов часто зашкаливает, но присутствие такого рода потенциалов не является ошибочным, а полярность их первоначального отклонения от основной линии часто наблюдается во всех деталях.
Спонтанная электрическая активность записывалась с помощью обычно используемой монополярной ЭМГ-иглы с тефлоновым покрытием. Открытый конец такой иглы относительно большой по сравнению с диаметром мышечного волокна или областью концевой пластинки. На рис. 2.16 показаны относительные размеры кончика иглы по сравнению с диаметром мышечных во локон. Длина открытого конца иглы составляет около 0,45 мм (450 мкм). Средний диаметр нормальных мышечных волокон колеблется в зависимости от типа строения мышцы от 41 до 59 мкм [57]. Поэтому обе стороны кончика иглы будут контактировать с девятью мышечными волокнами, диаметр каждого из которых 50 мкм.
Рис. 2.16. Схематическое изображение, показывающее относительный размер открытого кончика стандартной, покрытой тефлоном электромиографической иглы, по сравнению с нормальными мышечными волокнами. Диаметр мышечного волокна составляет около 50 мкм. Обнаженный кончик иглы (без тефлонового покрытия) занимает пространство около 450 мкм и поэтому может находиться в контакте приблизительно с 18 мышечными волокнами (если считать с обеих сторон по фронту иглы).
Не следует ожидать, что можно записать потенциалы, исходящие из нормальной концевой пластинки, с помощью такой сравнительно большой иглы. Однако спонтанная электрическая активность самого активного локуса — это другое дело. Индивидуальные миниатюрные потенциалы концевых пластинок очень трудно определяются внеклеточно с использованием микроэлектродов [67], поскольку источник слишком мал, потенциалы распространяются на очень небольшие расстояния по внеш ней поверхности постсинаптической мембраны и, кроме того, потенциалы появляются вновь достаточно нерегулярно в любом месте.
С другой стороны, если в результате чрезмерного высвобождения ацетилхолина электрическая активность в значительной степени увеличивается и удлиняется, это приводит к сокращению узла (см. рис. 2.24), результирующие высоковольтажные потенциалы концевой пластинки могли бы намного лучше определяться с помощью относительно больших игольчатых электродов и большая часть области концевой пластинки могла бы быть активной постоянно (а не перемежающейся в некоторых мельчайших изолированных точках). Двукратное увеличение размеров области сокращенного узла будет обусловливать увеличение контрольной величины, которая могла бы теперь составлять 100 мкм или более в диаметре [214, 253].