Страница 20 из 479
Диагностические критерии
Отсутствие единого мнения в отношении адекватных диагностических критериев при исследовании миофасциальных триггерных точек представляет собой серьезную помеху на пути более широкого их распознавания и изучения эффективности лечения.
Достоверность. Из четырех проведенных недавно исследований достоверности обнаружения миофасциальных триггерных точек первые три работы оказались неудовлетворительными. Четвертое исследование показало, почему наблюдаются такие результаты. В нем со всей убедительностью было показано, что всем исследователям, как опытным, так и начинающим, нужно выполнять воспроизводимые исследования. В этом разделе будут суммированы и проанализированы результаты проведенных исследований.
В четырех хорошо организованных исследованиях была оценена надежность разных методов изучения миофасциальных триггерных точек. Эти результаты суммированы в табл. 2.3. В 1992 г. Wilfe и соавт. [293] опубликовали свою научную работу, часть которой представляла опенку восьми мышц от восьми пациентов, обследованных четырьмя независимыми исследователями, имевшими большой опыт в опенке и обследовании больных, страдающих миофасциальными триггерными точками. Обследованы были мышца, поднимающая лопатку, надостная мышца лопатки, передняя лестничная мышца, верхняя часть трапециевидной мышцы, полостная мышца лопатки, большая грудная, грудино-ключично-сосцевидная и подвздошно-реберная мышцы, широчайшая мышца спины на уровне X грудного и I поясничного позвонков. Каждый из четырех исследователей обладали многолетним опытом работы, но ни одному из них ранее не приходилось выявлять миофасциальные триггерные точки в верхней части туловища. Врачи исследовали каждую мышцу по пяти характеристикам миофасциальных триггерных точек (см. табл. 2.3).
Так в последующих работах достоверность оценивали на основании канна-статистики, два соавтора этого исследования (Simons и Skotsky) проанализировали оригинальные данные также на основании этого метола. Было установлено, что достоверных данных получить не удалось.
Nice и соавт. [198] сообщили об обследовании трех участков грудопоясничных параспинальных мышц у 50 пациентов, страдавших поясничной болью. Обследование проводили 12 опытных постоянно повышающих свою квалификацию физиотерапевтов, которые ежедневно занимаются лечением подобных больных. Целью практического занятия было позволить врачам освоить этот метод до такой степени, чтобы свободно применять его при физикальном обследовании больных [198]. Однако усилия оказались напрасными, поскольку не было однозначных методов оценки полученных результатов. Поэтому еще раз подчеркнем, что все исследователи были опытными, но не обладавшими достаточными знаниями в данной области и им также не удалось получить достоверные результаты.
Njoo и Van der Does [201] сообщили об обследовании двух мышц (квадратной мышцы поясницы и средней ягодичной мышцы) у 61 пациента, страдавшего болью в пояснице, двумя исследователями, отобранными из числа врача общей практики и четырех студентов-медиков. Каждый медик-студент был достаточно хорошо натренирован врачом в течение 3 мес, но оставался все же недостаточно опытным. Средние каппа-статистические величины в шести исследованиях были в основном одинаковыми в обеих мышцах, обследовать которые оказалось одинаково трудно. Четверо из пяти исследователей были достаточно квалифицированными, но имели недостаточно опыта в статистическом анализе. Полученные ими результаты были более достоверными, чем в предшествующих испытаниях, но рассматривались, однако, как неудовлетворительные.
Gerwin и соавт. [94] сообщили о двух исследованиях, выполненных четырьмя опытными врачами, пяти мышц с обеих сторон у 10 пациентов с миофасциальными триггерными точками. При проведении первого исследования предполагалось, что четверо опытных специалистов применят один и тот же основной способ исследования. Однако достоверность полученных ими результатов была столь же низкой, как и у других неопытных или неквалифицированных исследователей.
Вместе с тем во втором исследовании, выполненном этими же четырьмя врачами после трехчасовых практических занятий, были получены согласованные статистически значимые результаты. Эта работа показала, что исследование общего разгибателя пальцев и широчайшей мышцы спины осталось более достоверным. Обследование грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхней части трапециевидной мышцы дало менее надежные результаты, а результаты исследования полостной мышцы лопатки были еще менее достоверными. Это позволило предположить, что из шести обследованных мышц именно эту обследовать труднее всего.
Результаты четырех исследований мышц представлены в табл. 2.3. В нижней графе указаны средние значения каппа-величины во всех исследованиях каждого обследования. Исследователи (экзаменаторы), выполнявшие эти обследования, попадали в каждую из трех категорий: опытные и неопытные, тренированные и неопытные, тренированные и опытные. В двух исследованиях Wolfe и соавт. [293] и Nice и соавт. [198] тестирование проводилось опытными и нетренированными экзаменаторами. Здесь наблюдались неудовлетворительные средние каппа-величины (соответственно 0,35 и 0,38). У Njoo и Van der Does [201] тестирование проводили хорошо тренированные, но неопытные экзаменаторы, которые достигли только удовлетворительных средних значений каппа-величин (0,49). В работе Gerwin и соавт. [93] тестирование осуществляли тренированные и опытные экзаменаторы, получившие хорошие средние каппа-величины (0,74). При последующей публикации результатов этого исследования в качестве научной работы [94] было установлено, что каппа-статистический метод не совсем уместен, если все экзаменаторы дали одинаковые данные о субъекте. Достоверность действительно была высокой, т. е. лучше, чем об этом сообщалось в первоначальном кратком обзоре [93]. Но изложенные в этом обзоре данные были использованы в табл. 2.3 так, что каппа-величины в четырех исследованиях можно было сравнивать непосредственно.
В самом деле, клиническое или экспериментальное изучение миофасциальных триггерных точек у человека должно проводиться опытными и квалифицированными специалистами, которые прошли тестирование на пригодность еще до того, как начато само исследование. Лишь в этом случае можно получить значимые результаты. При диагностическом исследовании миофасциальной боли, развивающейся в жевательной мышце, Fricton [82] установил, что более опытные исследователи получали более достоверные результаты, чем менее опытные; кроме того, он сделал заключение о том, что находки, сделанные при пальпации, можно обнаружить с помощью технических средств [82].
Посмотрев на результаты, представленные в табл. 2.3, с другой точки зрения, можно изучить средние каппа-величины во всех четырех исследованиях, исходя из каждого способа тестирования (см. правый столбец табл. 2.3). В табл. 2.4А трудность проведения исследования была оценена соответственно средним значениям каппа-величин, полученным в этих четырех исследованиях.
Таблица 2.4А. Сравнительная достоверность диагностического исследования на наличие миофасциальных триггерных точек, оценка относительной трудности выполнения обследования и относительная диагностическая ценность каждого вида исследования (без учета других признаков)
1 Наличие этих двух параметров представляет собой большую диагностическую ценность для опытного исследователя.
Диагностическая ценность обследований. Необходимо обсудить и второй вопрос, а именно: «Что является диагностической ценностью способа исследования с точки зрения его специфичности при выявлении миофасциальных триггерных точек?». Оценка относительной диагностической ценности каждого измерения, без учета других данных, представлена в последнем столбце табл. 2.4А. Эти оценки основываются на соображениях, которые рассматривались выше. Однако они нуждаются в подтверждении или модификации с помощью экспериментальных исследований по определению чувствительности и специфичности каждого вида исследования, а также сочетанному применению различных исследований при выполнении контролируемых испытаний.