Страница 15 из 479
Тестирование
Нет таких лабораторных тестов или диагностических средств, визуализация которых могла бы использоваться для обнаружения миофасциальных триггерных точек. Однако три измеряемых параметра помогают объективно подтвердить присутствие феноменов, характеризующих триггерную точку, и все они представляются ценными инструментами поиска. Два из них (поверхностная ЭМГ и УЗИ) могут также использоваться для диагностики триггерных точек и лечения больных.
Игольчатая электромиография. В 1957 г. Weeks и Travell [288] опередили Hubbard и Berkoff [133], опубликовав свое сообщение об ЭМГ-активности, определяемой в качестве специфической для подтверждения существования миофасциальных триггерных точек. Последующие экспериментальные исследования на кроликах [248, 250, 252] подтвердили наличие спонтанного низковольтного синапса (концевая пластинка) и «звучащей» активности вместе с высоким пиком вольтажной активности потенциалов, являющихся достоверной характеристикой миофасциальных триггерных точек, хотя и не признанной в качестве патогномоничного признака. Источник высокого вольтажного пика активности может быть двояким. Обнаружение «звучащей» активности синапса (концевой пластинки), безусловно, подтверждает наличие миофасциальных триггерных точек и представляет собой бесценный диагностический прием. Подробнее этот феномен обсуждается в разделе Г данной главы.
Ультразвуковое исследование. Попытка визуализации локальной судорожной реакции с помощью ультразвукового исследования была предпринята Michael Margolis [181]. Наблюдения и исследования в этой области продолжили Gerwin и Duranleau [91, 92]. Опубликованные ими результаты проиллюстрированы на рис. 2.2.
Рис. 2.2. Высокоразрешающее ультразвуковое изображение локальной судорожной реакции из уплотненного пучка волокон в зоне триггерной точки. Эта реакция вызывается проникновением кончика иглы в триггерную точку, расположенную в уплотненном пучке правой подостной мышцы. Пучок, расположенный горизонтально в середине рисунка, видимый на ультразвуковом снимке, обозначен белыми стрелками. Кратковременное сокращение совпадало с жалобами пациента на типичную боль, распространяющуюся в плечевой сустав и верхнюю конечность.
(Из Gerwin R. D., Duranleau D. Ultrasound identification of myofascial trigger poin [Letter]. Muscle nerve 20: 767–768, 1997, с разрешения.)
Возможность получения изображения не только дополняет данные электромиографии, но также дает стимул к дальнейшему совершенствованию столь необходимых сегодня методов клинической диагностики миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем при выполнении этого диагностического теста от исследователя потребуется высококвалифицированное проведение щипковой пальпации или введения конца иглы непосредственно в исследуемую миофасциальную триггерную точку, чтобы получить локальную судорожную реакцию.
Поверхностная электромиография. Миофасциальные триггерные точки вызывают нарушение или полное прекращение нормальной функции мышц. Функционально для мышцы, наделенной своей миофасциальной триггерной точкой, характерна тройственная проблема: она обладает повышенной чувствительностью, замедленной релаксацией и повышенной утомляемостью, которые все вместе увеличивают перегрузку и снижают рабочую мышечную толерантность. Кроме того, миофасциальная триггерная точка может вызывать отраженный спазм и отраженное угнетение в других мышцах. Благодаря появлению в настоящее время компьютерного анализа ЭМГ-амплитуды и средней силовой спектральной частоты удалось изучить эффекты миофасциальных триггерных точек на мышечную активность [56, 116]. Отдельные сообщения свидетельствуют о том, что миофасциальные триггерные точки могут влиять на двигательную активность мышцы, в которой они зарождаются, и их влияние может передаваться через центральную нервную систему другим мышцам. К настоящему времени проведено еще недостаточное число хорошо контролированных научных исследований, позволивших бы определить достоверность этих наблюдений и возможность их применения в клинической практике, хотя некоторые научные работы по влиянию миофасциальных триггерных точек на функциональное состояние мышц довольно многообещающи.
С другой стороны, выраженное клиническое воздействие триггерных точек на чувствительность (болезненность в зоне миофасциальных триггерных точек и отраженная боль) достаточно убедительно документировано в данном томе «Руководства». В настоящее время известно, что мощные импульсы с поверхности кожи (т. е. электрический шок) могут вызывать рефлекторные двигательные эффекты (т. е. сгибательный эффект) [114]. Если кожные покровы могут модулировать двигательную, а триггерные точки — чувствительную активность, то покажется неудивительным, что триггерные точки способны в значительной степени нарушать двигательную активность. И действительно, двигательные эффекты миофасциальных триггерных точек могут оказаться наиболее значимыми, поскольку вызываемые ими нарушения двигательной функции ведут к перегрузке других мышц и распространению патологического процесса от одной мышцы к другой. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что мышцы, являющиеся мишенью для отраженного спазма из миофасциальных триггерных точек, сами обладают триггерными точками. Двигательные феномены, исходящие из миофасциальных триггерных точек, заслуживают самого серьезного внимания и дальнейшего научного исследования.
Повышенная чувствительность некоторых пораженных мышц проявляется ненормально высокой амплитудой ЭМГ-активности, когда мышца произвольно сокращается и нагружается. Клиническая практика показывает, что некоторые мышцы обладают склонностью к укорочению и патологическому возбуждению, тогда как другие остаются слабыми и угнетенными [142, 170]. Верхняя часть трапециевидной мышцы считается наиболее возбудимой; при этом ЭМГ-исследования показали, что, хотя в состоянии покоя эта мышца не проявляет аномальной активности моторной единимы, если она обладает триггерными точками, она склонна к «избыточному действию» в случае произвольного сокращения [56]. В 80 % случаев во время сгибательно-разгибательных движений головы верхняя часть трапециевидной мышцы и/или грудино-ключично-сосцевидная мышца, в которых есть миофасциальные триггерные точки, демонстрируют поверхностную ЭМГ-амплитуду на 20 % выше, чем асимптоматические мышцы. В исследованиях Headley [117] показано сходное заметное увеличение ЭМГ-активности в верхней части трапециевидной мышцы, скрывающей миофасциальные триггерные точки, при сравнении ее с контралатеральной мышцей, если больной совершает попытку пожать обоими плечами.
Предварительные исследования свидетельствуют о том, что миофасциальные триггерные точки могут вызывать угнетение или возбуждение в функционально родственных мышцах, особенно тогда, когда упомянутые мышцы также обладают триггерными точками. В некоторых случаях отраженные двигательные эффекты можно было наблюдать электромиографически как исходящие из латентных триггерных точек, указывая на то, что эти двигательные эффекты могут вызываться триггерной точкой вне зависимости от ее способности вызывать боль. В этом состоит особый двигательный эффект, обусловленный ТТ, однако природа его остается неизвестной и требует более углубленного изучения. Миофасциальная триггерная точка может усиливать чувствительность одних и угнетать чувствительность других мышц. Если это действительно так, то присутствие миофасциальных триггерных точек может помочь объяснить, почему в некоторых мышцах часто развиваются клинические признаки угнетения, а другие становятся чрезмерно чувствительными к активации.
Hagberg и Kvamstrom [115] электромиографически продемонстрировали повышенную утомляемость трапециевидной мышцы, обладавшей триггерными точками, по сравнению с контралатеральной здоровой мышцей, которая оставалась безболезненной. ЭМГ-амплитуда потенциалов увеличивалась, а средняя силовая частота значительно снижалась в пораженной мышце по сравнению со здоровой. Оба этих изменения в ЭМГ-активности трапециевидной мышцы являются характеристикой первоначальной усталости. Manion и Dolan [179] показали, что во время истощающего физического упражнения существует почти линейная зависимость между снижением средней силовой частоты и силы максимального произвольного физического сокращения, тестируемого прерывисто. Повышенная утомляемость мышцы была весьма показательной как нарастающая слабость.