Страница 13 из 479
Симптомы
Клиническим проявлением активных триггерных точек является, как правило, боль, ощущаемая пациентом тогда, когда на триггерную точку надавливают пальцем. Латентные триггерные точки могут вызывать другие эффекты, свойственные триггерной точке, включая повышенное мышечное напряжение и укорочение мышцы (но не вызывают спонтанную боль). Как активная, так и латентная триггерные точки вызывают значительное нарушение двигательной функции. Может показаться, что одни и те же факторы, которые являются ответственными за проявление или развитие активных триггерных точек, будут менее выраженными, могут вызывать проявления латентной триггерной точки. Активная ключевая триггерная точка в одной мышце может усиливать активную сателлитную триггерную точку в другой мышце. В результате инактивации ключевой триггерной точки зачастую устраняется и ее сателлитная триггерная точка без какого-либо воздействия на последнюю.
Начало. Активация триггерной точки обычно ассоциируется с некоторой степенью механического перенапряжения мышцы, мышечной перегрузкой, которая может быть острой, длительной или непрерывной и/или повторной. Кроме того, оставляя мышцу в укороченном положении, можно превратить латентную триггерную точку в активную. И этот процесс в высшей степени усугубляется, если мышца сокращается во время нахождения ее в укороченном состоянии. В параспинальных (не исключено, что и в других) мышцах степень компрессии нерва, которая вызывает определяемые неврологическими электромиографическими исследованиями изменения, ассоциируется с увеличением числа активных триггерных точек [37]. Такие триггерные точки могут активироваться вследствие нарушения микротубулярных связей между нейроном и концевой двигательной пластинкой, являющейся периферическим ядром патофизиологических изменений триггерной точки.
Пациент ощущает боль, вызываемую активной триггерной точкой, но зачастую не знает, к каким нарушениям функции это может приводить. Латентные триггерные точки вызывают некоторое повышение мышечного тонуса и сопротивление процессу растягивания мышцы, что характеризуется уменьшением подвижности, но пациент часто не обращает на это внимания или не придает этому должного значения. Больной осознает, что причиной боли служит латентная триггерная точка, только если надавить на нее. Спонтанно вызываемая боль появляется на фоне повышения возбудимости триггерной точки, и тогда ее идентифицируют как активную [125].
Обычно пациент предъявляет жалобы на боль, исходящую из триггерной точки, которая была активирована недавно. Если ее удается успешно устранить, то характер боли возвращается к исходному, т. е. обусловленному ключевой точкой, которую также необходимо инактивировать. Если ключевая триггерная точка была инактивирована первой, дальнейшего лечения может не потребоваться.
Интенсивность и распространение отраженной боли зависят от степени чувствительности или раздражимости триггерной точки, а не от величины мышцы. Миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в очень малых, невыраженных мышцах, могут в такой же степени беспокоить больного, как и триггерные точки, находящиеся в больших мышечных группах.
Как показано на рис. 2.1, триггерные точки прямо активируются вследствие острой перегрузки, чрезмерной усталости, прямой травмы мышцы или радикулопатии.
Рис. 2.1. Схематическое изображение взаимодействия центральной нервной системы с триггерной точкой (X).
Трехполосная стрелка А, направляющаяся от триггерной точки к спинному мозгу, отражает чувствительные, вегетативные и двигательные эффекты.
Стрелка Б, следующая от спинного мозга к триггерной точке, включает вегетативную модуляцию активности триггерной точки.
Стрелка В указывает путь следования боли в референтной зоне, изображая отраженную боль или болезненность в отдаленных участках, которые могут быть удалены от триггерной точки на несколько неврологических сегментов.
Стрелка Г указывает на влияние распыления хладагента в референтной болевой зоне, способствующего освобождению от проявлений триггерной точки.
Стрелка Д обозначает активирующий эффект косвенных стимулов на триггерную точку;
пунктирная стрелка Е отражает эффекты триггерной точки на функцию внутренних органов.
Толстые стрелки Ж отражают взаимодействия триггерной точки на супраспинальном уровне.
(Из Travell J. G. Myofascial trigger points: clinical view. In: Bonica J. J., Albe-Fessard D., eds Alvances in Pain Research and Therapy, Vol. 1. New York: Raven Press, 919–926,1976, адаптировано.)
Триггерные точки могут активироваться опосредованно другими существующими триггерными точками вследствие заболеваний внутренних органов, артрита и нарушения функции суставов, а также эмоционального стресса. Сателлитные триггерные точки, как правило, появляются в мышцах, которые располагаются в пределах болезненной референтной зоны ключевых миофасциальных триггерных точек или зоны болезненности, причиной которой служат заболевания внутренних органов, например боль при инфаркте миокарда, язве желудка, холецистите или почечной колике. Наличие длительно существующего фактора (см. гл. 4) увеличивает вероятность перегрузки, превращающей латентную триггерную точку в активную.
Полноценный отдых и отсутствие длительно существующих факторов способствуют тому, что активная триггерная точка может спонтанно вернуться в латентное состояние. Болезненные симптомы исчезают, но иногда триггерные точки могут вновь активироваться путем увеличения мышечного сопротивления, которое можно было бы объяснить повторными эпизодами одинаковой боли, наблюдаемой в течение многих лет.
Жалобы на боль. Пациенты с активными миофасциальными триггерными точками обычно предъявляют жалобы на плохо определяемую острую регионарную боль в подкожных тканях, включая мышцы и суставы. Они редко жалуются на острую четко локализованную боль кожного типа. Тип отраженной миофасциальной боли, как правило, характерен для каждой мышцы. Иногда пациент ощущает не столько боль, сколько онемение или парестезии.
У младенцев можно наблюдать точечные уплотнения прямой мышцы живота и колики. Оба этих состояния могут быть устранены путем распыления хладагента из баллончика непосредственно над болезненной мышцей. Данная процедура помогает инактивировать миофасциальные триггерные точки.
При обследовании детей, страдающих мышечно-скелетной болью, на наличие миофасциальных триггерных точек было установлено, что именно они и служат причиной возникновения боли [12]. Мы полагаем, что с возрастом число болезненных активных триггерных точек увеличивается и этот процесс длится вплоть до достижения больными наиболее активного среднего возраста. В пожилом возрасте, когда образ болезни становится менее активным, пациенты чаше предъявляют жалобы на уплотнение в мышцах и ограничение подвижности, обусловленное латентными триггерными точками.
Sola [259] обнаружил, что у рабочих, ежедневно занимающихся тяжелым физическим трудом, активные триггерные точки возникают гораздо реже, чем у работников «сидячих» профессий, физическая активность которых ограничена. Да и наши наблюдения аналогичны.
Активные триггерные точки почти всегда обнаруживаются в постуральных мышцах шеи, плечевого пояса (верхнего и нижнего), а также в жевательных мышцах. Кроме того, поражаются верхняя часть трапециевидной, лестничной, грудино-ключично-сосцевидной мышц, мышцы, поднимающей лопатку, и квадратная поясничная мышца.
Нарушение функций. Кроме клинических симптомов, выражающихся нарушением чувствительности из-за отраженной боли, например дизестезии или гиперестезии, пациент может ощущать значительные вегетативные расстройства и изменения двигательной функции.