Страница 258 из 267
Вместе с тем при наличии факторов, обусловливающих длительное существование триггерных точек, активные ТТ могут порождать вторичные или сателлитные миофасциальные триггерные точки, что ведет к усилению боли и распространению хронического болевого синдрома. Хронически существующая загадочная боль, органическую причину которой не в состоянии выявить борцы за здоровье человека, является главной неразрешенной проблемой здравоохранения в каждой стране [23]. Fields [9] наблюдал «длительно существующие и инвалидизирующие боли, которые по своему происхождению являются мышечно-скелетными. В большинстве случаев эта загадочная боль вызывается миофасциальными триггерными точками, фибромиалгией, нарушением функции суставов или комбинацией этих трех состояний, не распознанных свое временно. Эта глава посвящена главным образом миофасциальной хронической боли, обусловленной миофасциальными триггерными точками, которая вполне успешно может распознаваться и устраняться.
Своевременно не диагностированная перемежающаяся боль оказывает совершенно другое воздействие на пациента, чем боль, длящаяся ограниченный период времени. Как подчеркивал Hendler [21], хроническая боль вызывает психологические проблемы у ранее совершенно здоровых индивидов и поэтому, «если реакция пациента на боль является адекватной, но нет объективных физиологических находок, врач обязан искать источник жалоб со стороны больного» [21]. Gamsa [16] сделал вывод о том, что эмоциональные нарушения у пациентов с хронической болью являются скорее следствием, чем причиной возникновения боли.
Поскольку вторичные и сателлитные миофасциальные триггерные точки появляются в функционально «заинтересованных» мышцах той же области тела, что и первичные миофасциальные ТТ, термин «хронический региональный миофасциальный болевой синдром» может помочь дифференцировать региональное распределение хронической миофасциальной боли от общей болезненности тела, вызванной фибромиалгией. Поскольку механические и системные длительно существующие факторы также повышают чувствительность мышц к активации первичных миофасциальных триггерных точек, у бальных с тяжелыми длительно существующими факторами с большей вероятностью появится «букет» миофасциальных болевых синдромов в нескольких регионах тела.
Пациенты с хроническими миофасциальными болевыми синдромами страдают не только от боли, длящейся порой в течение многих дней или даже месяцев. Тяжелая и продолжительная «неизлечимая» боль отрицательно влияет на их физическую активность, ограничивает социальную активность, нарушает сон, вызывает более или менее выраженную депрессию, приводит к снижению ведущей роли индивида в семье, обусловливает потерю трудоспособности, пациент перестает контролировать свою повседневную жизнь. Многие из таких больных находятся в подавленном состоянии из-за пренебрежения к их страданиям, поскольку окружающие полагают, что эта не «настоящая», а психогенная боль. Даже врачи иногда бывают уверены сами и стараются убедить членов семьи больного и его друзей в том, что объективных причин для истинной боли нет. Все это приводит к тому, что человек остается один на один со своим страданием, и это также может усугубить его состояние. Пациент приходит к врачу в поисках облегчения своих мучений.
При обследовании больного, обратившегося с «загадочной» хронической болью, врач в первую очередь должен собрать полный, подробный анамнез и провести функциональное обследование, чтобы установить, что именно вызывает боль и постараться выявить миофасциальный компонент. Materson [34] представил четкий протокол обследования больного. Hendler [21] подчеркивал, как часто пренебрегают тщательным осмотром больного, на которого навесили ярлык «хронический больной», а ведь если пациент страдает миофасциальным болевым синдромом, диагностические задачи усложняются вдвойне, поскольку, помимо определения, какие миофасциальные ТТ и в каких мышцах вызывают ту или иную «часть» жалоб, врач должен также выявить все длительно существующие вредные факторы, способствующие переходу острых первоначальных миофасциальных болей в хронический миофасциальный болевой синдром. К таким факторам относятся механические (структурные или постуральные) факторы, системные заболевания, сопутствующие заболевания и психологические стрессы. То, что мы называем факторами, обусловливающими длительное существование миофасциальных триггерных точек, Fricton. именовал контрибутивными факторами [12] или ассоциированными проблемами [13]; он перечисляет те из них, которые обычно обнаруживаются при хронических миофасциальных синдромах головы и щей [131
Миофасциальный болевой анамнез
Прежде всего врачи должны безоговорочно верить в то, что их пациенты испытывают именно такие страдания, о которых они говорят. Больные описывают свои страдания. Первый автор данного «Руководства» выявила и нанесла на карту паттерны отраженной боли, основываясь исключительно на описание больных, даже тогда, когда причина появления боли в той или иной области казалась необъяснимой. В настоящее время мы знаем, что центральная нервная система очень мощно модулирует болезненную подачу из мышц по соответствующим путям, и это может объяснить происхождение отраженной боли и нарушенное восприятие ее вследствие существования миофасциальных триггерных точек [35, 42]. Отраженная боль, болезненность при прикосновении или надавливании на ту или иную точку и некоторые иные нарушения восприятия болевого ощущения из мышц уже не являются столь загадочными, как в недалеком прошлом [35, 42, 48].
Обследование больного начинают с выявления активных миофасциальных триггерных точек, основываясь на данных анамнеза и нанесения на схему всех болезненных областей, на которые пациент обращает внимание врача. Все болезненные области должны быть пронумерованы в соответствии с хронологией появления боли. Подробнее об этом можно прочитать в главе 2 тома 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [56]. У одного больного может существовать много таких болезненных областей (причем некоторые из них могут быть проявлением не только миофасциальных триггерных точек, но и других состояний, таких как периферическое ущемление нервов). Распределение боли, отраженной из миофасциальных триггерных точек у этих больных, в общем соответствует областям, о которых говорится в томе 1 и томе 2 данного «Руководства». Характерно, что зоны отраженной боли нескольких триггерных точек могут перекрывать друг друга.
Для постановки точного диагноза очень важно четко определить границы каждой болезненной области и время появления боли, выявить эпизоды растяжения или повреждения, послужившие причиной появления боли, установить, какие факторы усугубляют боль, а какие уменьшают, причем два последних зависят от фазы протекания миофасциального болевого синдрома [55]. В фазе 1 (постоянная боль из активных миофасциальных триггерных точек) боль может быть такой сильной, что пациент не в состоянии уловить изменение ее интенсивности и сказать, в связи с чем наступает ухудшение. В фазе 2 (боль из менее раздраженных миофасциальных триггерных точек, ощущаемая только в момент движения, но не в состоянии покоя) лучше всего определять, из каких мышц или суставов исходит боль и какие движения ее провоцируют. В фазе 3 (латентные миофасциальные триггерные точки, не вызывающие болевых ощущений) у пациента сохраняются некоторые остаточные признаки функционального нарушения, и он остается очень уязвимым к реактивации латентных миофасциальных триггерных точек.
Первый автор «Руководства» [55] проанализировала большинство случаев неудачно собранного болевого анамнеза и высказала мнение о том, насколько важно иметь представление о повседневной жизни больного, его привычках, о том, в какой позе он спит, что ест, насколько интенсивны физические нагрузки в течение рабочего дня. Современный обзор [49] посвящен анализу информации, полученной из опросников, которые являются очень ценными в качестве инструмента получения предварительной информации о больном.