Страница 8 из 21
В настоящее время в психиатрии можно выделить три рамочные конкурирующие модели (исследовательские программы): биомедицинская (органическая), психосоциальная и биопсихосоциальная. Возникли они как продукт процесса научного познания и существования альтернативных точек зрения по разным аспектам теории и практики психиатрии. Они отражают те или иные акценты и связи медицины (психиатрии), клинической психологии и социальных наук. Интеграцию и междисциплинарные связи этих дисциплин представляет биопсихосоциальная рамочная модель.
Биомедицинская (рамочная) модель является воплощением элементаристской установки, т.е. сведением сложных психических феноменов к материальным процессам в мозге. Эта модель центрирована на принципах единства этиологии и патогенеза (причинно-следственных закономерностях) и выделении самостоятельных нозологических форм заболеваний на основе естественнонаучных знаний, фундаментальных характеристик и определенных критериев.
Понятие психической болезни является порождением развития культуры и общества в связи с необходимостью решать экономические, социальные и нравственные проблемы, которые возникали в связи с наличием душевно страдающих или выпадающих из общественного уклада людей. Придание психическим расстройствам статуса болезни коренным образом изменило положение людей, страдающих от душевных недугов. Оно ознаменовало собой великий перелом в отношении общества к психически больным. Вначале, однако, психические болезни рассматривались как болезни духа или болезни характера. Лишь в XIX в. на фоне успехов соматической медицины возникли биологические модели психических расстройств, ставшие на долгие годы доминирующими моделями в психиатрии.
Первыми биологическими моделями были соматические модели: описывающие механизмы психических расстройств по аналогии с соматической медициной как следствие поражения тех или иных систем организма. Они носили малодифференцированный характер, так как знаний, необходимых для определения роли тех или иных систем органов на тот период было явно недостаточно.
Биологические модели являются довольно популярными и в современной психиатрии, во многом потому, что именно с них начиналось оформление психиатрии как науки в эпоху великого немецкого психиатра Эмиля Крепелина. Он определил в качестве важнейшей научной задачи психиатрии систематизацию психических расстройств по критериям их развития, течения и исхода. Таким образом, он надеялся по аналогии с инфекционной и другими разделами медицины выделить нозологические единицы – болезни, единые по своей этиологии: «Душевная болезнь представляет собой закономерный биологический процесс, разделяющийся на несколько видов, имеющих каждый определенную этиологию, характерные физические и психические признаки, типическое течение, патологоанатомическую основу и тесно связанный с самой сущностью процесса заранее предопределенный исход» (Э. Крепелин, 2004).
В основе сформулированной Э. Крепелином стратегии развития психиатрии лежала гипотеза о единстве гипотетической этиологии и патогенеза, т.е. гипотеза о том, что сходные по протеканию и синдромам болезни имеют общую биологическую этиологию, а значит, являются едиными нозологическими единицами. По его мнению, систематизация общих по проявлению и течению болезненных состояний должна была привести к выявлению нозологии, а когда-нибудь, в результате прогресса биологических наук, – и их общей биологической этиологии.
Гипотеза о единстве этиологии и патогенеза была, по мнению многих авторов довольно произвольной. Тем не менее, она на долгие годы определила развитие психиатрии как науки и ее метод – так называемый клинический или описательный, феноменологический метод. Таким образом, формировалась научная база психиатрии – психопатология, направленная на изучение закономерностей возникновения и течения психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также наблюдаемых при этом симптомов и синдромов. Понятие психической нормы редуцировалось к биологическим показателям нормального функционирования организма, в первую очередь центральной нервной системы, т.е. вопрос о психической норме сводился к вопросу о биологической норме. При недостатке знаний о биологических механизмах расстройств основным критерием нормы, следующим из концепции психического расстройства как проявления скрытой органной, но неизвестной причины, является отсутствие симптомов.
Таким образом, биомедицинская модель познания в психиатрии – это – исследование психических процессов, непосредственно связанных с деятельностью головного мозга, с выделением психопатологических симптомов как главных диагностических признаков. В то же время, как уже нами было показано ранее, анализ психопатологических симптомов исчерпал себя в современной психиатрической клинике. Даже в современном российском национальном руководстве по психиатрии (Психиатрия: национальное руководство. Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. 992.) изложение клиники начинается сразу с главы о синдромах, а обособленное описание симптомов практически отсутствует.
Традиционная клиническая классическая психиатрия – это естественнонаучная медицинская дисциплина, использующая подходы медицины и классической психологии – познания пациента как природного, биологического объекта, подобного объектам других естественных наук. Методология естественнонаучного исследования представлена методами эмпирического исследования набора стандартных, типовых признаков, доступных познанию внешнего наблюдателя (врача-психиатра). Ее использование в психиатрии:
не содержит оснований для изучения внутреннего мира, субъективно-личностных особенностей пациента как субъекта психической реальности;
не позволяет иметь точных, обоснованных, проверяемых знаний о генезе, индивидуальных особенностях и закономерностях психических расстройств, их диагностике и лечении;
не содержит даже гипотетических оснований для проведения научных исследований из-за отсутствия адекватных методов познания сущности психических расстройств, уникальности индивидуальных личностных дисфункций;
является неадекватной методологий для изучения внешне не наблюдаемых признаков.
Конкретным подходом к реализации биомедицинской модели в психиатрии является нозологическое (описательное) направление, связанное с выделением и описанием клинической картины самостоятельных заболеваний. Нозологические формы заболеваний характеризуются следующими критериями:
установленной причиной болезни;
изученными физиологическими механизмами развития (патогенеза) болезни;
характерными морфофункциональными особенностями;
единообразной клинической структурой и закономерностями течения болезни;
определенным исходом болезни.
Анализ этих критериев применительно к клиническим описаниям различных диагностических категорий, представленных в МКБ-10, свидетельствует, что далеко не все из них соответствуют вышеприведенным критериям. Такие, например, клинические формы психических нарушений как шизофрения или аффективные расстройства не содержат признаков необходимых для выделения самостоятельной формы болезни. Другая группа диагностических категорий (органические психические расстройства), напротив, в значительной степени соответствует и этим критериям, и понятию «болезнь».
В целом, процедура психиатрической диагностики не может в полной мере опираться на использование основных критериев заболевания биологического – наличие телесной патологии, медицинского – качество жизни и угроза жизни, социального – нарушение социального функционирования человека затруднено. Зачастую лишь предполагается, что в основе тех или иных психических расстройств лежат нарушения телесного функционирования. В связи с этим в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) вместо терминов «психическое заболевание», «психическая болезнь» употребляется термин «психическое расстройство».
Эти сложности в понятийной квалификации психических нарушений находят отражение не только в невозможности принятия правильных клинических решений, но и в затруднениях при решении различных социальных проблем. Так, термины «душевная болезнь» и «душевнобольной» были подвергнуты критике Европейским судом по правам человека. В параграфе 26 Постановления по жалобе №58973/00 от 28 октября 2003 года Европейского суда по делу «Тамара Ракевич против Российской Федерации» судебная коллегия из семи международных судей, в составе которой находился и судья Европейского суда от России Анатолий Ковлер, указала, что «термин «душевнобольной» не поддается точному определению, поскольку психиатрия является развивающейся областью как с точки зрения медицины, так и с точки зрения социальных подходов». Данное постановление суда впоследствии нашло отображение в обзорах судебных практик российских судов.