Страница 7 из 21
Как уже отмечалось, объект познания в психиатрии, личность пациента, имеет биологическую основу (организм), но по своей сущности является социальным объектом. А если личность имеет социальную природу, если личность – это социально обусловленная структура человека, то и дисфункциональные личностные проявления по своей сущности также имеют социальную обусловленность, а их удельный вес является показателем общественного здоровья.
Таким образом, психиатрия непосредственно связана как с медициной, так и с социальными процессами, со многими, в т.ч. негативными, социальными факторами (в частности, трансформированными болезнью системой отношений, образом жизни, ролевыми функциями), влияющими на жизнедеятельность человека и его психическое здоровье. Это предполагает соответствующую методологию исследования нарушений социально обусловленных функциональных возможностей личности или личностного потенциала пациентов.
В этом же контексте, психиатрическая помощь – это, прежде всего, социально-медицинская помощь, которая должна быть направлена не только на купирование симптомов, но и на субъективно-личностное восстановление больных, предупреждение их стигматизации и социальную интеграцию.
Учитывая вышеозначенный предмет психиатрии (нарушение внутреннего мира человека), познание в психиатрии не может быть исключительно медицинским, естественнонаучным. Медицинская методология не способна охватить сложный спектр психических состояний, состояний психической реальности пациента. Медицинские подходы, методология доказательной медицины, оперирующие медико-биологическими категориями, относящимися к патологии организма, не позволяют осмыслить сферу собственно человеческих проблем жизнедеятельности, особенности психосоциального функционирования человека.
Понимание и интеграция представлений о биологической природе и социальной сущности личности и ее дисфункциональных состояний как нарушения целостности ее внутреннего мира – это исключительная сфера философского, экзистенциально-онтологического осмысления этих представлений.
В этой связи, нельзя не согласиться с мнением Н.И. Пирогова: «Нельзя сформировать мировоззрение человека на базе только естественнонаучных знаний» и К. Ясперса: «Философия связывается с наукой и мыслит в атмосфере всех конкретных наук». Поэтому методологию психиатрии следует рассматривать в контексте единства естественнонаучных представлений и философско-онтологического осмысления проблем пациента с психическим расстройством как проблем человека.
Глава 2. Рамочные модели в психиатрии
В качестве предпосылки к анализу различных концептуальных подходов к разработке научных представлений о природе психических расстройств и понятии «психическая болезнь» приведем очень содержательное высказывание на эту тему выдающегося немецкого психиатра К. Шнайдера (1999): «Понятие болезни является для нас, именно в психиатрии, строго медицинским». Болезнь как таковая существует только в телесном. И «болезненным» (патологическим) мы называем психически аномальное тогда, когда оно объясняется патологическими органическими процессами. Без подобного обоснования обозначение психической или чисто социальной необычности как «патологической» имеет значение лишь в качестве картины, то есть не представляет никакой познавательной ценности. Для медицины к «болезни» относится, помимо органических изменений, как правило, еще и критерий отсутствия хорошего самочувствия, в том числе угроза жизни. То есть медицина имеет дело в большинстве случаев не только с чистым понятием существования, но и, наряду с этим, с медицинским понятием ценности. Эти критерии, однако, в психиатрии неприменимы: многие душевнобольные не чувствуют себя плохо, некоторые – даже очень хорошо, и сущность большинства болезней, прежде всего – лежащих в основе эндогенных психозов, не связана с угрозой для жизни. Таким образом, в качестве понятия болезни в психиатрии остается только чистое понятие существования. «Патологическими» являются для нас психические расстройства, обусловленные органическими процессами, их функциональными последствиями и локальными остаточными явлениями. Следовательно, мы основываем понятие болезни в психиатрии исключительно на патологических изменениях организма Общая патология не может сейчас дать однозначного ответа на вопрос, когда изменения организма следует называть патологическими, если она вынуждена отказаться от дополнительного учета упомянутой медицинской оценки. Это, однако, не может нам помешать придерживаться только что охарактеризованного понятия болезни как идеи».
Термин «болезнь» (такое нарушение здоровья, все случаи которого имеют общую этиологию, общий патогенез и общую клиническую картину) применительно к психическим нарушениям на различных исторических этапах развития психиатрии эволюционировал от выделения самостоятельных нозологических форм с линейными причинно-следственными связями до полного отрицания существования психических болезней антипсихиатрами и стремления упразднить использование понятия «болезнь» взамен на более предпочтительный термин «психические, личностные и поведенческие расстройства». В конечном счете, на официальном уровне был «узаконен» термин «расстройство» и именно в таком контексте психические нарушения представлены в Международной классификации болезней (МКБ-10).
Само понятие болезни не только является отражением объективного состояния человека, но и выступает общим теоретическим и социальным конструктом, с помощью которого обычные люди и специалисты пытаются определить и понять возникающие нарушения здоровья. Содержание этого конструкта определяет видение причин и проявлений болезни, а также направление исследований и лечения различных расстройств. Другими словами, сначала люди определяют, что считать болезнью, а затем начинают исследовать и лечить ее.
Конструкт болезни, существующий в европейской культуре, предполагает такую последовательность: причина – дефект – картина – следствия. Его можно выразить следующим образом (Н.В. Репина, 2003):
Увидев следствия и общую картину отклонений в психической деятельности или поведении, мы, следуя конструкту болезни, начинаем предполагать, что за этими внешними признаками кроется какой-либо дефект в самом человеке, который, в свою очередь, вызван определенными для этого дефекта причинами. Поиск этих причин связан как с эмпирическим познанием фактического материала, почерпнутого из эмпирического опыта, так и с теоретическим уровнем познания и основанных на фактах принципов, гипотез, научных теорий. Однако, в психиатрии научные представления (модели, парадигмы, паттерны, исследовательские программы) приобретают метатеоретический характер. Этот уровень научного исследования «пронизывает» как эмпирический, так и теоретический уровни познания, отражая совокупность идеалов, норм, ценностей, целей, установок, выражающих ценностные и целевые установки науки. В качестве основных форм, в которых реализуются и функционируют идеалы, и нормы научного исследования выделяют доказательность и обоснования, объяснения и описания, построения и организации знания. Важной составляющей метатеоретических оснований психиатрической науки является научная картина сущности психического расстройства (субъективного мира пациента). Она, картина субъективного жизненного пространства личности, функционирует как исследовательская программа (рамочная модель), которая обеспечивает постановку задач эмпирического и теоретического поиска, выбор средств их решения.
Рамочные модели – это исследовательские программы, которые демонстрируют фундаментальные и далеко распространяющиеся различия, и соответствуют определенной парадигме – собирательное определение набора установок, ценностей процедур, методов, составляющих общепринятое направление в определенной дисциплине в определенный момент времени, или, иначе говоря, это – определенная традиция научного исследования (T.S. Kuhn, 1978).