Страница 20 из 24
Переводила его та же доктор, что и принимала. Практически не веря своим глазам.
Что мы все о грустном и о грустном. Вот оптимистичная история. Молодой человек 19 лет, попал к нам с пневмонией сразу трех долей – две доли левого легкого и одна правого. Заболел остро, называл день и час, когда поднялась температура, выраженная интоксикация, появились боли в грудной клетке. Позже присоединились кашель и одышка.
Сначала исключили грипп. Потом туберкулез – на нем настаивал врач компьютерной томографии. Перепробовали разные комбинации антибиотиков. Но все ухудшалось: пневмония расползалась, лихорадка шпарила, дыхательная недостаточность плавно приближала молодого человека к ИВЛ.
И тут пришел результат анализа мокроты, взятой во время бронхоскопии. Хламидии (бактерии, живущие внутри клеток; один из видов хламидий поражает птиц и дыхательные пути человека). Иду допрашивать с пристрастием. И тут юноша рассказывает, что у него есть друг-орнитолог и что он ему часто помогает с уходом за птицами. Ё-мое! В общем, на комбинации соответствующих антибиотиков температура сразу нормализовалась, одышка ушла, и пациент начал поправляться.
Через неделю встретила его, гуляющим по больнице с мамой и папой. Выглядит вполне бодрым, особенно, если вспомнить, что неделю назад он длинную фразу не мог выговорить без одышки.
Так что анамнез наше все, здесь мы решительно дали маху. С другой стороны, я орнитоз увидела впервые в жизни.
Женщина 60+ доставлена с тяжелой дыхательной недостаточностью вызванной двухсторонней пневмонией. Ожирение 4 степени плюс отеки всего тела. На ногах грубые корки как от постоянного подтекания лимфы. Дома, со слов дочери, несколько раз теряла сознание.
ИВЛ, антибиотики и мочегонные, с положительным эффектом. Все время обращала на себя внимание брадикардия с частотой 30–50 в мин. Давление не падало. На ЭКГ синусовый ритм, никаких нарушений. Кардиолог рекомендовал установку кардиостимулятора в плановом порядке после стабилизации состояния и дообследования.
Когда пациентку разбудили и перевели на самостоятельное дыхание, обнаружилась еще одна странность: частота дыхательных движений 8-10 в минуту с очень глубокими вдохами. Минутный объем был вполне нормальным и обеспечивал вполне приличные значения газов крови. Можно было отдавать пациентку в терапию. Но перед этим мы провели еще небольшое обследование: сделали анализ на гормоны щитовидной железы и обнаружили глубокий гипотиреоз. Это разом объяснило и отеки, и потери сознания, и вялость, и брадикардию с редким дыханием.
Она была выписана из больницы с подобранной дозой L-тироксина куда более бодрая, чем была последний год. По крайней мере, так сказала ее дочь.
Молодой человек 20+ поступил самотеком (то есть пришел сам, а не приехал на Скорой помощи) в тяжелом состоянии.
Жалобы на одышку, кашель, боль в грудной клетке, мокроту с примесью крови. Через два часа после поступления переведен на ИВЛ в связи с дыхательной недостаточностью.
До этого провел пять дней в другом стационаре, откуда был выписан по собственному желанию в связи с «неэффективностью лечения». В тот же день пришел к нам.
Болен в течение недели, когда после переохлаждения появилась лихорадка до 39 °C, кашель, одышка. Принимал парацетамол без эффекта. Кроме того, в течение месяца рецидивируют носовые кровотечения, последний эпизод перед первой госпитализацией, кровотечение было очень обильным, но остановилось самостоятельно. Другие заболевания отрицает. В детстве ничем, кроме ОРВИ, не болел.
При осмотре (до начала ИВЛ): кожа и слизистые бледные, ЧДД до 40 в минуту, дыхательная паника, над легкими влажные хрипы АД 130–140/80.
Обследование показало – в крови тяжелая анемия, снижение тромбоцитов, лимфоцитов, воспалительные изменения, почечная недостаточность, небольшое повышение печеночных проб. В моче белок.
По КТ грудной клетки и брюшной полости: двухстороннее поражение легких, увеличены лимфоузлы грудной клетки и шеи. Увеличение селезенки.
По данным гастроскопии: гастрит с эрозиями и кровоизлияниями слизистой.
Анализ костного мозга: непонятно что.
УЗИ сердца: концентрическая гипертрофия миокарда, клапаны без особенностей.
ЛОР, окулист, гематолог: патологии не обнаружено.
В предыдущем стационаре пациент получал разнообразные антибиотики – четыре наименования. Как они успели все это дать за пять дней, не знаю. Препараты железа, В12, фолиевую кислоту, без эффекта: гемоглобин при госпитализации 80, а у нас – 60.
Начали лечить пятым антибиотиком, небольшими дозами гормонов, эритроцитарной массой.
На этом пациент стабилизировался. Отключили от ИВЛ. Лихорадка ушла. Одышка до 30, болей нет. На кислороде сатурация 100, без – 85. Кашель с обильной слизистой мокротой с примесью крови. Повышение давления до 160, базово 130.
Повторили КТ. Поражение практически всей легочной ткани. Значительное увеличение лимфоузлов. Фтизиатр ни туберкулеза, ни саркоидоза не увидел.
В динамике: анемия не нарастает, тромбоциты и лимфоциты немного подросли. Лейкоциты – нижняя граница нормы, формула не изменена. СОЭ 45. По биохимии – снижение белка, в остальном норма. Функция почек восстановилась.
Парню сделали операцию: зашли эндоскопом в плевральную полость и взяли кусочек легочной ткани. Кошмар какой-то: все легкие в каких-то белесых узлах с кровоизлияниями. Торакальные хирурги говорят, что это не похоже вообще ни на что: легкое с множественными белесыми очагами размерами до 2–3 мм, под плеврой – участки кровоизлияний, на ощупь – участки уплотнений. Под микроскопом: картина гигантоклеточной интерстициальной пневмонии.
И вот, наконец-то, стал понятен диагноз. Это системная красная волчанка. Диагноз поставлен на основании повышения антител к ДНК.
Пациент в стабильном состоянии переведен в отделение, а оттуда отправлен в другую клинику. О дальнейшем знаю только через третьи руки. Его долго обследовали на все варианты ревматических заболеваний, но остановились на волчанке. Лечение подобрано, он выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Комментарий от моего мужа – не врача: «Вашу задачку легко решила бы любая домохозяйка, посмотревшая «Доктора Хауса». Внимательнее надо относиться к культовым сериалам!
Пациентка у нас не лежала, меня просто позвали на консилиум.
Молодая женщина 20+ из очень южной страны. После второй, успешной попытки экстаракорпорального оплодотворения (не могла забеременеть четыре года). Беременность 10 недель. Жалобы на лихорадку до 39 °C с потрясающими ознобами.
Больна больше двух недель, обращалась в свою клинику ЭКО, там проверили на инфекции и рекомендовали обратиться в больницу.
Обследовалась на пиелонефрит, болезни ЛОР-органов, дважды осматривалась инфекционистами. Выполнено УЗИ всего организма. В сухом остатке: снижение лейкоцитов, воспалительные изменения лейкоцитарной формулы, повышение печеночных ферментов. При пристальном расспросе выяснилось, что лихорадка появилась сразу после первой, неудачной попытки ЭКО, за месяц до. И что девушка пригоршнями ест парацетамол от температуры, которую переносит очень плохо.
Был даже сделан рентген грудной клетки, на котором наши рентгенологи не увидели ничего особенного. На мой необразованный в рентгенологии вкус снимок был бы нормальным для бабульки с пневмосклерозом, правое легкое было какое-то тяжистое.
Тут пришла заведующая пульмонологией и потребовала немедленной консультации фтизиатра. Аргументы: немотивированная лихорадка после гормональной нагрузки (снижение иммунитета), снижение лейкоцитов и изначально проживание в эндемичном районе. На снимке непонятно что.
Дальше события развивались быстро. Без парацетамола печеночные ферменты вернулись в норму, но лихорадка, несмотря на антибиотики, сохранялась. Фтизиатр ничего не подтвердил, но сделал диаскин (пробу на туберкулез). Беременность при очередном УЗИ оказалась замершей и была прервана. Пациентке выполнили КТ грудной клетки и обнаружили диссеминацию (мелкие туберкулезные очаги) по всем легочным полям. Девушка переведена в туберкулезную больницу.