Страница 3 из 6
Ординатура
После окончания педиатрического факультета стоял выбор с определением узкой специализации: я вроде бы хочу быть гематологом, потом неврологом, потом ЛОР-врачом, а вроде и генетиком тоже хочу. Да и психиатрия интересна!
В общем, выбор специальности был тернистым: я точно знала, что хочу работать с редкими заболеваниями – в медицине они называются орфанными, – но никак не могла понять, где же смогу получить специальность, чтобы потом лечить детей с заболеванием, встречающимся в соотношении одно на два миллиона людей.
Я продолжала ходить на научные кружки при университете (это дополнительные занятия, где вы обсуждаете последние исследования, общаетесь с практикующими врачами, ходите на дежурства, смотрите пациентов) и попутно искала ту самую специальность мечты.
Однажды я открыла сайт федерального центра, занимающегося в России лечением эндокринных заболеваний, и увидела три волшебных слова: «Отделение орфанных заболеваний». «Ого, это именно то, что мне надо!» – восторженно подумала я в тот момент. Именно так я оказалась в детской эндокринологии. С какими знаниями и установками я туда пришла, вы уже знаете. Детей с интерсекс-вариациями было очень много: каждый день поступало несколько пациентов с нетипичным строением гениталий.
В ординатуре мы курируем пациентов: ты вроде бы врач, а вроде и не имеешь права ничего назначать/лечить без ведома старших коллег и, соответственно, настаивать на чем-либо.
У нас было хирургическое отделение, где первоклассные хирурги-урологи выполняли пластику гениталий. Помните установку из университета о том, что при врожденной дисфункции коры надпочечников нужно делать феминизирующую пластику? Я следовала этому принципу как правилу, которое не поддавалось никакому сомнению, и даже мысли не допускала, что это может быть неправильно. У меня было несколько таких пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечников и пластикой гениталий.
Сейчас я смотрю на фотографии пластики гениталий своих пациентов и думаю о том, что даже после операции они не всегда выглядят типично женскими. Так может и не стоит их резать? Первые зерна сомнений начали у меня появляться на втором году обучения: совершенно случайно мне попалась история болезни одного пациента (или пациентки?) трех лет. При рождении он был зарегистрирован в женском поле, но имел некоторые особенности: двусмысленное строение гениталий – большой клитор, в больших половых губах, похожих на мошонку, были какие-то округлые образования (позже выяснится, что это яички), а отверстие мочеиспускательного канала открывалось там, где это обычно бывает у девочек.
Почему это ребенок был зарегистрирован в женском поле? Что стало причиной такого состояния? Что делать родителям? Ответы на эти вопросы пришлось искать постепенно.
В нашем обществе так заведено, что родиться могут только мальчик или девочка. Компании по организации праздников предлагают на выписку из роддома лишь розовые или синие шарики, никаких вариантов больше не предусмотрено, а между тем, по разным данным, на одну-две тысячи детей рождается один интерсекс-ребенок. По данным ООН, интерсекс-людей на планете от 0,05 % до 1,7 %, а значит, не подойдут ни розовые, ни синие шарики. И ладно, если бы всему виной шарики на выписку, но ведь надо и родственникам с друзьями сказать, какого пола младенец, и свидетельство о рождении оформить, где одна из граф – пол. Вот и приходится в течение первых трех дней после рождения ребенка с двусмысленными гениталиями судорожно определять, мальчик это или девочка – паспортистки и общество не ждут!
На самом деле этому ребенку пол не могли определить еще внутриутробно – разные врачи УЗИ говорили по-разному: то мальчик, то девочка. Родители ждали родов – вдруг все прояснится, – но и после рождения ничего не изменилось. Ребенка стали называть мужским именем, но спустя три дня было решено дать женское имя и зарегистрировать его в женском поле.
Почему у новорожденного ребенка образовались такие гениталии, да еще и с яичками? Все дело в мутации фактора (она называется SF-1), участвующего в развитии стероидных органов – надпочечников и половых желез. Точная статистика такого состояния в настоящее время неизвестна. Впервые такой пациент в медицинской литературе был описан в 1999 году.
В трехлетнем возрасте ребенок попадает на обследование – надо что-то делать с гениталиями, ведь общество не поймет гипертрофированный клитор с половыми губами… А может быть, при регистрации с полом ошиблись? Может быть, это не девочка, а мальчик? Заметьте, обществу важнее присвоить конкретный пол ребенку, а не задуматься – как, собственно, с этим присвоенным полом впоследствии будет жить человек.
Поскольку обозначение пола – вполне конкретная задача, которую обязательно надо решить, есть принятый путь решения. Когда пол ребенка непонятен, делают кариотипирование – смотрят количество и структуру хромосом. Вы наверняка помните из школьного курса биологии, что Y-хромосома считается мужской, а две Х-хромосомы приводят к образованию женского организма. Забегая вперед, хочу сказать, что бывают и девушки с Y-хромосомой, и мужчины с ХХ. Это слепое пятно – одна из причин, побудивших меня написать эту книгу. Достаточное информирование в этом вопросе может помочь моим читателям расширить кругозор и даже изменить отношение к интерсекс-людям.
Итак, кариотипирование позволяет установить хромосомный пол, иногда это помогает в определении пола воспитания. Расширенное обследование в стационаре показало, что у этого пациента была Y-хромосома, а значит, генетически, хромосомно, биологически (называйте, как хотите) он был мальчиком. В больших половых губах были яички, которые могли вырабатывать собственный тестостерон, – это проверили в ходе эндокринологической пробы. В итоге мы имеем ребенка с женским именем и паспортным полом, яичками, вырабатывающими тестостерон, и Y-хромосомой. А вопрос все тот же: «Какой же пол выбрать?»
И это самый сложный вопрос, ведь при выборе пола воспитания учитывают несколько аспектов – психологический, медицинский и социальный. И даже неважно, что пол воспитания не совпадет с гендером ребенка (такие случаи бывают) – суровое общество не позволяет воспитывать детей в нейтральном поле, а значит, «будьте добры, решите, мальчик у вас или девочка, и приведите его гениталии к привычному виду».
И несмотря на то, что у этого ребенка, вероятнее всего, должен был быть мужской пол (но это не точно), консилиум с родителями решил оставить женский пол воспитания, удалить яички и уменьшить клитор.
Удалить яички?! Функционирующие яички?! Которые могут образовывать тестостерон?! Я негодую.
Этот случай разделил мою врачебную жизнь на до и после. В голове крутилось множество вопросов: «Почему удалять? Зачем навязывать пол ребенку? Что будет, если гендер (самоощущение ребенка) не совпадет с выбранным полом? Как помочь родителям и малышу? Почему у нас такое общество? Почему нужно выбрать пол, а не оставить все так, как есть?»
Я испытала шок и впервые усомнилась в правильности действий врачебного сообщества. После этого случая я перестала вести пациентов с интерсекс-вариацией – мне нужно было сначала разобраться, а правильно ли вообще все то, что мы, врачи, делаем? Этот вопрос стал для меня центральным.
Проблематика вопроса
Сразу хочу отметить, что термин «интерсекс» – не медицинский, а скорее активистский и социальный. В нашей специальности интерсексы скрываются под разными медицинскими диагнозами: «нарушение формирования пола», «врожденные аномалии развития половых органов», «адреногенитальные расстройства», «хромосомные нарушения» – настолько обширна медицинская классификация.