Страница 13 из 16
1. Наши инструменты
Часто, когда говорят про судебно-медицинских экспертов или патологоанатомов, используют слово «скальпель». Мол, в морге работают скальпелями, что твои хирурги. Думаю, есть необходимость рассказать об инструментах, которые мы используем каждый день.
Медицинские инструменты известны со стародавних времен. В Древнем Египте и в Древней Греции, арабскими врачами и европейскими использовались различные приспособления для «ковыряния» в человеческом теле. Изготавливались они из благородных металлов, чаще из серебра, были штучными изделиями и нередко представляли значительную ценность. Каждый практикующий доктор или лекарь имел набор инструментов, который обычно бережно хранился в специальном футляре с отделениями для каждого орудия. Интересно, что, кроме материала, из которого изготавливали инструменты, с древнейших времен почти ничего в базовом хирургическом арсенале не изменилось. Конечно, хирургия за несколько столетий шагнула далеко вперед — в операционных появились новые инструменты, часто совмещающие новейшие материалы и высокие технологии, например операционные микроскопы. И все же для представителей морфологических специальностей, таких как патологоанатомы и судебные медики, никаких эволюционных «скачков» от привычного ланцета к лазерному скальпелю не произошло. Мы до сих пор пользуемся такими же инструментами (с некоторыми минимальными изменениями), что и врачи древности.
Инструменты бывают разные: для соединения тканей, для разделения их, для удержания. Поговорим о них всех.
Инструмент для соединения тканей — это игла. В судебной медицине не используются хирургические атравматические иглы, в этом нет нужды — ведь швы не зарастают и волноваться из-за того, как будут выглядеть рубцы, не нужно. Мелкие иглы используются только в отделении танатопраксии — там, где занимаются сохранением и реставрацией трупов. В некоторых случаях насильственной смерти тела имеют грубые повреждения на лице и руках, которые традиционно остаются открытыми в гробу. Вот эти повреждения и устраняют сотрудники отделения танатопраксии. Используя мельчайшие иглы, клей, специальные растворы для отбеливания кожи и грим для придания ей «живого» цвета, эти специалисты могут полностью «устранить» даже самые глубокие и множественные повреждения — так, что человека можно будет похоронить в открытом гробу. Для зашивания же стандартных секционных разрезов используется игла специальной формы, которая имеет острые ребра и уплощенную форму (фото 2).
Опытный санитар (а зашивание трупа — должностная обязанность санитара) действует такой иглой очень быстро, обычно управляясь за пару минут. Процесс зашивания довольно прост — игла вкалывается с внутренней поверхности разреза кожи справа и слева, и края разреза стягиваются, при этом они несколько вворачиваются внутрь, обеспечивая почти полную герметичность шва, что очень важно.
Несмотря на то что на игле имеются поперечные бороздки для лучшего удержания в руке, без навыка держать ее не очень удобно, и после зашивания нескольких трупов кисть болит сильно. Знаю это по себе, так как несколько раз случалось оставаться без санитаров и самому зашивать трупы, мыть их, одевать и готовить к выдаче.
Что касается шовного материала, то, конечно, у нас нет стерильных ниток, тем более нет кетгута (нити, которая с течением времени рассасывается), а есть обычная толстая синтетическая нить.
В конце 1990-х, когда снабжение моргов оставляло желать лучшего, мы покупали нитки за свои деньги, на рынке городка, где я тогда работал. Помнится, ходим мы однажды с моим начальником, он придирчиво выбирает нитки, проверяет толщину, пробует на разрыв и качает головой. Продавщица из лучших побуждений, желая помочь, спрашивает: «Вам что шить, мальчики?» На что начальник честно отвечает: «Да трупы». Продавщица не оценила правдивости ответа и обиделась.
Инструментов для разделения тканей гораздо больше.
Кроме зашивания трупа, обязанностью санитара также является вскрытие черепа и при необходимости позвоночника, для чего используется пила. Раньше в основном использовали листовые ножовки (фото 3). Работать ими было непросто, но при наличии навыка получалось довольно быстро. Еще будучи интерном, я не раз наблюдал, как санитар челябинского областного Бюро СМЭ Александр Иванович Кригер ручной пилой вскрывал череп за 1–2 минуты. До сих пор такие пилы используются в работе, и врачи-ординаторы начинают оттачивать свое секционное мастерство именно на вскрытии костей черепа, так как врач обязан уметь выполнять санитарскую работу. Также иногда используются старые секционные электропилы — электродвигатель на высокой стойке на колесиках, к которому на гибком валу присоединена фреза. Запускаются такие пилы педалью. Они часто ломаются и неудобны в использовании.
Сейчас в большинстве моргов применяется обычная ручная электрическая дрель, к которой опять же присоединена небольшая фреза (фото 4). Распилить череп таким инструментом можно за полминуты. Один из минусов электрических пил в том, что костные опилки и кровь могут разлетаться на довольно большое расстояние. Поэтому используются экраны из прозрачного пластика (фото 5), ими закрывают голову, и, все, что летит, остается на экране. Добавлю, что за границей пользуются специальными осциллирующими пилами. Принцип их работы основывается не на вращательном движении насадки, а на высокочастотных колебаниях со сравнительно небольшой амплитудой; они легкие, удобные, бывают без проводов, но для нас пока слишком дорогие.
Для отделения отпиленного фрагмента костей свода черепа и для исследования пазух костей основания черепа используют также молоток и долото (или «долоток и молото», как шутят санитары). Это инструменты цельнометаллические, что облегчает их дезинфекцию. Молоток имеет специальный крюк, им можно подцепить свод черепа и, потянув на себя, обеспечить доступ к головному мозгу (фото 6). С помощью долота можно разделить недопиленные участки на костях черепа, вскрыть пазухи костей основания черепа, а также позвоночный канал (фото 7). Долото должно быть прочным, не гнуться и не сминаться, что случается с некачественными современными инструментами.
Конечно, основной инструмент для разделения тканей — это нож. Судебно-медицинские эксперты чаще всего используют три вида ножей: реберный, малый ампутационный и большой ампутационный (фото 8).
Реберный нож назван так потому, что им пересекают ребра и производят разрезы кожного покрова. Он короткий, массивный, с широким лезвием и толстым обушком, на который можно опереться, чтобы усилить нагрузку на лезвие. Он, как и остальные ножи, цельнометаллический. Старые советские ножи были очень качественные, с полностью закаленным лезвием, они хорошо затачивались и долго не тупились. Работали такими ножами годами, порой стачивая их почти до обушка. В конце 1990-х годов качество секционных ножей, как и многих других товаров, резко ухудшилось, хотя выглядели они точь-в-точь как старые. У них закалено было уже не все лезвие, а только узкая режущая кромка, и, когда она стачивалась, нож можно было выбрасывать — натачивались они плохо и очень быстро тупились.