Страница 10 из 13
В тех случаях, когда симптомы боли не могут быть разрешены с помощью назначения анальгетиков, то разумно предпринимать немедленное эндоурологическое лечение. Если болевые симптомы быстро разрешаются, рациональным подходом следует считать внимательное наблюдение в течение 4 недель для того, чтобы произошло самопроизвольное изгнание конкрементов [274]. В комплексе с медикаментозным лечением применяют также физические методы лечения: диатермические токи, лазеротерапия, вибротерапия, амплипульсные токи и др. [31]. Как один из возможных методов лечения, было описано хемолитическое растворение конкрементов (чрескожное, пероральное) в статье «Chemolysis of calculi», под авторством Sheldon С.А, Smith A.D в Urol. Clin. North Am. в 1982 году. Хемолитическое лечение растворами с ренацидином доказало, что влияние на гидроксиуксусную кислоту, лактатную кислоту и альфа-кетоглутаратную кислоту более эффективно, чем на нитратную кислоту при разрешении мочевых фосфатных камней [56].
С 1980-х годов развивался метод экстракорпоральной тепловолновой литотрипсии (ЭТВЛ), который достиг высоких результатов, но возможность его применения ограничена размерами, локализацией, массой и составом камней, а также индивидуальными особенностями больного [5,46,55]. Также определена высокая эффективность лечения при применении препарата тамсулозина после ЭТВЛ, что позволяет снизить применение анальгетиков после этой процедуры [14].
Свое применение нашли хирургические техники лечения больных с МКБ. При этом отмечается, что у больных в возрасте до 30 лет применяются инвазивные методы, эндоскопические, открытые операции (характерно доброкачественное течение уролитиаза), в лечебном процессе МКБ в возрасте 31-60 лет отмечена выраженная потребность в более частых инвазивных вмешательствах [37]. Среди хирургических методов лечения особое место занимают эндоурологические техники [498], например, чрескожная нефролитотомия в т.ч УЗ-допплер-подконтрольная с 2-х этапной дилятацией трактов для многокомпонентных мочевых камней [71], уретерореноскопия [16]. Также применяют открытую и лапароскопическую хирургию, которая больше подходит в некоторых клинических случаях [17]. Уретроскопические операции являются наиболее простыми, действенными и производительными вмешательствами, особенно в амбулаторных условиях, о чем свидетельствуют скандинавские данные пятилетнего эксперимента [44].
В странах СНГ используются различные хирургические техники, включая пиелолитотомию, нефролитотомию (в том числе секционную), проведены эксперименты по использованию баллонной дилятации при безрентгеновской полностью УЗ-подконтрольной чрескожной нефролитотомии (ПНЛ) [47], уретеролитотомию. Также применяют рентгенэндоскопические методики удаления камней (трансуретральная рентгенэндоскопическая эндохирургия (уретеролитоэкстракция), например, с помощью петли Цейса и корзинки Дормиа [31], трансуретральная уретеролитотрипсия и литоэкстракция, перкутанная рентгенэндоскопическая хирургия (нефролитотрипсия (в том числе в позиции на спине [69]) и нефролитоэкстракция)) и дистанционная ударно-волновая литотрипсия [7,19]. Согласно российским источникам, все оперативные методики подразделяются на: дистанционную ударно-волновую литотрипсию, чрескожную и трансуретральную эндоскопическую хирургию, лапароскопическое удаление камней, открытое оперативное вмешательство. А также существует классификация по методам лечения в зависимости от размера конкремента (более или менее 20 мм.), его свойств (рентгенопозитивные, инфицированные, мочекислые/уратные, цистиновые) и уровня локализации в мочевыводящих путях [31]. При этом есть подтверждение что, по сравнению с дистанционной литотрипсией, комбинированная трансуретральная нефролитотрипсия у больных с камнями почек размерами 2-3 см имеет более безопасный профиль и позволяет без дополнительных процедур улучшить клинические результаты на 24,8% [39].
Исследования показали, что в некоторых случаях применение гибких уретерореноскопов более эффективно, чем использование «ригидных» уретерореноскопов у больных МКБ с камнями размером 1-2 см. Независимыми предикторами условий для применения гибких уретерореноскопов при ретроградной внутрипочечной хирургии (RIRS) были: мужской пол, вес больных и стадия гидронефроза в условиях МКБ [43]. Минимально травматичная пиелопластика должна быть назначена в качестве первого выбора при лечении почечных камней и обструкции конкрементами почечно-мочеточниковых соединений [72].
Подтверждением неэффективности монохирургического лечения, являются такие данные: после оперативного лечения установлено, что у 7-10% пациентов рецидив возникает в течение года, у 35% - в течение 5 лет и у 50% больных рецидив диагностируется в течение 10 лет после элиминации конкремента [21]. Эти данные свидетельствуют о необходимости проведения обязательной постоперационной диагностики метаболических нарушений, соответствующей терапии и наблюдения. Это подтверждает следующее исследование: у больных, которые получали коррекцию метаболических нарушений, рецидив наблюдался лишь у 15% в течение 10 лет с одиночными почечными камнями и у 30% с первично множественными камнями. По данным других авторов, рецидив зафиксирован у 34% больных в течении 10 лет при медикаментозной коррекции и у 61% больных при соблюдении только диетических рекомендаций. Результаты этих исследований указывают на важность рациональной, селективной метафилактики нефролитиаза, основанной на диагностике метаболических нарушений и направленной на нормализацию биохимических показателей в моче [20]. В связи с этим, одной из чрезвычайно важных рекомендаций Европейской Ассоциации Урологов касательно профилактики рецидивирования МКБ, является обязательное проведение оценки химического состава камней [61]. Помимо этого, для профилактики рецидивирования рекомендуется исследование различных компонентов метаболических процессов и многообразных биохимических тестов [64] с последующей коррекцией выявленных метаболических нарушений [73].
Ведутся работы и по поиску новых методов профилактики рецидивов мочекаменной болезни. Одно из интересных направлений – «бактериальная терапия». Установлено, что колонизация кишечника бактериями Oxalobacter formigenes (палочковидный, грамотрицательный, облигатный анаэроб) снижает риск рецидивного возникновения оксалатных камней [22].
Очень быстро развиваются лазерные методики разрушения камней, особенно те, которые используют оптико-акустический эффект (разрушение камня кавитацией пузырька водяного пара, который образуется при взаимодействии лазерного излучения с поверхностью камня). В случае использования этого эффекта лазерное излучение безвредно для окружающих тканей, что резко снижает риск повреждения почек или слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеточника [23].
Теперь немного подробнее об ударно-волновой литотрипсии. Ученые Королевского Австралийского Колледжа Хирургов и Урологического общества Австралии и Новой Зеландии изучали географические различия в тактике ведения при МКБ среди штатов Австралии. Малоинвазивные методы лечения – ударно-волновая литотрипсия (УВЛТ) и уретероскопия (УРС) составили большинство (98%) среди хирургических манипуляций при МКБ в Австралии. Однако наблюдается неравный доступ к различным методам лечения в географически крупных территориях Австралии [245]. Ударно-волновая литотрипсия (УВЛТ) – это устоявшийся метод лечения МКБ. Изучение показателей рН мочи при применении УВЛТ является привлекательным, так как рН может подвергаться изменениям до проведения УВЛТ и изменять общий результат лечения [232]. Методика УВЛТ является эффективной для лечения крупных почечных камней (10-20 мм), что является эквивалентом успешности лечения небольших камней. Эту неинвазивную процедуру, характеризующуюся низким уровнем риска, следует рассматривать как терапию первой линии при наличии камней с указанными выше размерами [309]. В различных странах существуют разные стандарты проведения УВЛТ, поэтому были опрошены 94 канадских и 187 американских урологов, с целью уточнить существуют ли различия в стандартах лечения этих двух стран. Внутривенная седация чаще используется в Канаде (Канада 94.7% против Соединенных Штатов 17.9%, р<0,001); стандартные антибиотики обычно даются в США (Канада 2.1% против США 78.1%, р<0,001); мочеточниковые стенты были более широко используемыми при лечении больших камней или у пациентов с единственной почкой в США (крупные камни – Канада 58.2% против Соединенных Штатов 88.8%, р=0,0001; единственная почка – Канада 50.6% по сравнению с США 66.3%, р=0,02). Данное исследование подчеркивает отсутствие стандартизации при проведении УВЛТ в разных странах и регионах. Существуют значительные региональные различия в практике моделей проведения УВЛТ между канадскими и американскими урологами [248]. К тому же наблюдались значительные различия в стандартах выполнения УВЛТ даже в различных регионах Великобритании, например, в определении клинических противопоказаний к литотрипсии, выполнении УВЛТ у пациентов с кардиостимулятором, назначении антикоагулянтов до и после литотрипсии. Как выявилось, в 25% центров обычно назначают семнадцать различных схем обезболивания и профилактических антибиотиков, а тамсулозин назначают всем пациентам в 20% центров [251]. Кроме того, выраженность тревоги и боли при лечении методом УВЛТ проксимальных мочеточниковых и почечных камней у женщин выше, чем у мужчин. Уровень освобождения от камня в результате проведения УВЛТ у мужчин выше, чем у женщин. Таким образом, выраженность тревожности и болей у пациентов может повлиять на результаты лечения методом УВЛТ [277].