Страница 10 из 11
Если к варианту «а» врач приходит после завершения максимально возможного обследования больного, то одну из неальтернативных гипотез можно исключить на основе принципа достаточного основания.
Выше проанализированы алгоритмы дифференцирования двух диагностических гипотез, хотя на практике нередко приходится дифференцировать большее число болезней. Дифференцирование и в таких ситуациях идет через попарное сравнение, поэтому описанные алгоритмы диагностического поиска применимы для любого числа дифференцируемых болезней.
Существуют как минимум три точки зрения по поводу того, что считать основной болезнью. По мнению больного, основными являются те проявления заболевания, которые доставляют наибольшее беспокойство, и именно на них он жалуется в первую очередь. Поэтому самая распространенная ошибка описания жалоб и истории болезни заключается в том, что они излагаются именно с позиций больного, а не врача.
Вторая, вероятно, наиболее оправданная методологически, позиция – считать основной ту болезнь, которая в наибольшей степени определяет тяжесть состояния, неблагоприятный прогноз для жизни или летальный исход. На этом обычно категорически настаивают патологоанатомы, и в той или иной степени разделяют такой подход интернисты широкого профиля (терапевты).
Третья точка зрения на основную болезнь исходит от так называемых узких специалистов (эндокринологов, урологов, хирургов и т. п.). Для них основной является та болезнь, которая лежит в сфере их специальности, а все остальные имеющиеся у больного нозологические формы – сопутствующие. Такой сугубо прагматический подход вполне имеет право на существование, так как позволяет специалисту сосредоточить внимание на тех проявлениях заболевания, где он в состоянии оказать наибольшую помощь. В такой ситуации задача терапевта – интегрировать описания специалистов в общую концепцию заболевания.
Что касается определения осложнений основной болезни, то, несмотря на кажущуюся очевидность это го понятия, путаница в этом вопросе огромная. Прежде всего необходимо уметь четко разграничивать понятия «проявление» и «осложнение» основной болезни. Если
под осложнением болезни понимать некоторую неосновную нозологическую форму, которая патогенетически обусловлена (вызвана) основной болезнью, то проявления и осложнения основной болезни относительно легко различаются: необходимо выделить специфические симптомы нозологической формы, которая является осложнением, тогда оставшиеся специфические симптомы окажутся проявлением основной болезни. Или, другими словами, проявления некоторой основной болезни – это комплекс симптомов, который наблюдается в начальной стадии основной болезни, пока ее не сопровождает другая, вызванная основной нозологической формой болезнь. Например, жажда, полиурия – проявления (симптомы) сахарного диабета, поскольку характерны для начальной стадии сахарного диабета, а диабетическая катаракта – нозологическая форма, его осложняющая. Однако и такое, казалось бы, однозначное определение отнюдь не всегда позволяет очертить круг осложнений основной болезни. Например, атеросклероз может рассматриваться по отношению к сахарному диабету как осложнение, или как проявление, или как сопутствующая болезнь, или даже как основная его причина, в зависимости от некоторых общенаучных, нередко априорных установок, основанных обычно на противоречивых результатах популяционных исследований, которые невозможно применить к отдельному больному.
Более того, некоторые крайние проявления основной болезни вследствие своей выраженности угрожают жизни больного и потому также нередко рассматриваются как ее осложнения.
Метаболические нарушения являются сутью сахарного диабета (инсулиновой недостаточности) и потому должны быть отнесены к его проявлениям. В частности, гипергликемия – диагностический признак диабета, т. е. его кардинальное проявление, но ни в коем случае не осложнение. Вместе с тем крайняя степень метаболических нарушений (так называемая гипергликемическая кома), по сути, есть проявление диабета, но вследствие чрезвычайной опасности для жизни рассматривается диабетологами как его осложнение.
Однако такое очевидное с клинической точки зрения осложнение сахарного диабета, как генерализованная микроангиопатия, инвалидизирующая больного вследствие глубоких поражений сетчатки глаз, сосудов почек и других систем, не может в строгом смысле считаться осложнением сахарного диабета, поскольку наблюдается (правда, в умеренной степени) у лиц, не страдающих сахарным диабетом, но имеющих близких родственников с этой болезнью. Это наблюдение позволяет ряду диабетологов утверждать, что микроангиопатия – генетически детерминированное проявление сахарного диабета, развивающееся независимо от метаболических нарушений, и потому по сути не является осложнением диабета.
Описанные проблемы касаются не только формулирования диагноза сахарного диабета, но и практически любого другого диагноза хронической болезни, поэтому в учебной литературе целесообразно давать директивное определение осложнений основной болезни, приводя непосредственно перечень ее проявлений и неосновных нозологических форм, который следует (!) считать осложнениями основной болезни.
Вместе с тем если не дать основных, опорных представлений, позволяющих студенту или начинающему врачу самостоятельно дифференцировать осложнения от проявлений болезни, то в любой нетипичной ситуации, которых в практической медицине немало, будут совершаться, может быть, и не грубые, но все-таки диагностические ошибки.
С учетом сказанного к осложнению основной болезни следует относить клинически очевидную или выявляемую с помощью распространенных (общепринятых) лабораторных или инструментальных методов любую неосновную нозологическую форму, патогенетически обусловленную (вызванную) основной болезнью, а также проявление (симптомы, синдром) основной болезни, которое вследствие своей крайней выраженности непосредственно угрожает жизни больного или неблагоприятно сказывается на течении болезни.
Исходя из этого определения, любое проявление микроангиопатии должно быть, безусловно, отнесено к осложнениям, поскольку до развития явного сахарного диабета она может быть обнаружена только с помощью такого нетрадиционного для медицинских учреждений способа, как измерение под электронным микроскопом толщины базальных мембран сосудов в биоптате кожи, мышцы и других тканей. Диабетическая кома, гангрена, нейропатии также относятся к осложнениям сахарного диабета, и, что важно, предложенная трактовка осложнений вполне согласуется с общеклинической практикой построения диагноза.
В определении умышленно ограничивается способ диагностики осложнений общепринятыми методами исследований, поскольку только для них отработаны и обоснованы диагностические критерии, доступные практикующему врачу. если какая-либо болезнь или ее проявления диагностируются некоторым, пусть самым современным, но уникальным способом, то, очевидно, отвечать за трактовку полученных результатов должен лишь специалист, владеющий таким методом, но не интернист общего профиля, у которого отсутствуют необходимые для этого знания. Следовательно, не каждый принципиально новый метод исследования может и должен сразу получать широкое распространение, поскольку он обычно требует пересмотра традиционных алгоритмов принятия диагностических решений, основанных на общепринятых тестах. Но для этого большинство интернистов должны осознать необходимость существенной ломки старых представлений.
Все сказанное, очевидно, позволяет понять естественность некоторого противоречия между логическими построениями практикующего врача и интерпретацией тех же клинических данных в научной литературе. Именно поэтому на основании научных работ клиницисту-практику всегда трудно понять, как в реальной работе относиться к причинно-следственной связи, например, сахарного диабета и атеросклероза. единственный выход – придерживаться общепринятых в практике на текущий момент интерпретаций клинических данных и с пониманием относиться к возможным пересмотрам диагностических схем, когда уже очевидно, что общая точка зрения вредит больному, сдерживает развитие новых, более точных методов диагностики, улучшающих результаты лечения.