Страница 1 из 11
Александр Древаль
Диагностика болезней: принципы и клиническая практика
«Qui bene diagnoscit – bene curat»[1]
Предисловие
Эта книга – результат обобщение метода многолетнего преподавания в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, который, я как начинающий педагог повзаимстовал в свое время у доцента Садоковой З.М. Она разбирала больных со студентами так называемым методом «у постели больного», а не по истории болезни больного или докладу студента в отсутствии больного (детально эта методика, с моей модификацией, описана в этой книге). В результате я наглядно увидел типичные ошибки, которые совершает начинающий врач и, на этой основе, разработал определенную технику опроса, обследования и стратегии обследования больного, которая позволяет ускорить освоение навыков профессиональной медицинской диагностики в любой медицинской специальности. Очевидно, что описанный метод является в значительной степени развитием русской классической клинической школы, основанной великими клиничестами – М.Я. Мудровым, Г.А. Захарьиным, С.П. Боткиным, В.Х. Василенко и многими другими.
Глава 1
Общие вопросы
Рассмотрим вначале общие принципы диагностики болезней, которые в учебной литературе обычно специально не разбираются, а без знакомства с ними практически невозможно эффективное их применение в реальной клинической практике. Начнем с уточнения (дефиниции) неоднозначно толкуемых в медицинской литературе понятий «диагностическая гипотеза», «диагноз», «нозологическая форма», «болезнь» и т. п., которые являются базисными в методе диагностики болезней. Донозологическая оценка состояния здоровья, логические принципы диагностики болезней, понятия об основном и сопутствующем заболеваниях, классификация симптомов и представление о штампе бытовых ситуаций используются в диагностике методом интервью на всех этапах опроса больного (жалобы, история жизни и заболевания), а также при оформлении результатов беседы с больным в истории болезни и потому обсуждаются в этой главе.
1.1. Дефиниции в диагностике болезней
Такие фундаментальные понятия, как «болезнь», «диагноз» и другие, интерпретируются клиническими школами по-разному. Приведенная их трактовка в данной работе не всегда совпадает с самой распространенной, поскольку определения сформулированы прежде всего с прикладной точки зрения – так, как обычно понимает и использует эти понятия практикующий врач при постановке диагноза или построении сценария болезни.
Приведенные здесь определения следует рассматривать как сугубо рабочие, позволяющие исключить разночтения и, главное, упростить понимание и восприятие методологических приемов диагностики болезни.
Заболевание (син.: патологическое состояние) – комплекс внешне видимых изменений организма, субъективных ощущений и (или) физикальных, лабораторных, инструментальных признаков, которые расцениваются врачом как отклонение от нормы.
Нозологическая форма (син.: болезнь) – выделенный в классификации болезней под лаконичным названием некоторый набор клинических и (или) лабораторно-инструментальных признаков (симптомов) заболевания, обнаружение которого у больного позволяет врачу назначить рекомендуемое лечение с гарантированным эффектом.
Такое определение вытекает из основной цели диагностики болезни – назначения наиболее целесообразного лечения. После установления соответствия между группой признаков заболевания и нозологической формой из классификации цель диагностики достигнута, и врачу остается лишь назначить лечение.
Диагноз — врачебное лаконичное описание заболевания в виде перечня нозологических форм.
Следует обратить внимание, что исходя из вышеуказанных определений понятие «заболевание» шире понятия «болезнь», поскольку у больного может наблюдаться сложное заболевание, включающее несколько нозологических форм.
Диагностическая гипотеза (концепция) – предполагаемая врачом нозологическая форма (комплекс нозологических форм) заболевания.
Если в диагноз включены диагностические гипотезы, то он является предварительным или вероятным, окон чательный же диагноз основывается лишь на верифицированных нозологических формах. Нередко одну часть диагноза составляет перечень диагностических гипотез, а другую – точно установленные нозологические формы, и тогда он является предположительным лишь отчасти.
Симптом — элементарное проявление болезни, которое ощущается или замечается больным или выявляется при опросе, осмотре, физикальном обследовании врачом или обнаруживается лабораторными, инструментальными методами. Поскольку симптом является элементарным признаком болезни, он не может состоять из набора симптомов. На практике симптом заболевания нередко трактуется врачом в более узком смысле: как элементарное проявление болезни, выявляемое при опросе или осмотре, но не с помощью лабораторных или инструментальных методов. Понятия «симптом» и «признак болезни» употребляются в настоящем издании как эквивалентные.
Каждый выявляемый у больного симптом должен быть охарактеризован врачом относительно диагностической гипотезы как диагностический, специфический, неспецифический или нехарактерный. Ниже приведено развернутое определение указанных понятий.
Д и а г н о с т и ч е с к и й с и м п т о м (признак, критерий) свойствен единственной нозологической форме. Следовательно, обнаружение диагностического симптома делает предполагаемый диагноз (а при случайной находке и непредполагаемый) окончательным. Например, для рака щитовидной железы диагностическим признаком является характерная гистологическая картина новообразования, а для сахарного диабета – определенный уровень гликемии.
С п е ц и ф и ч е с к и й с и м п т о м (признак) встречается при ограниченном круге нозологических форм, чем, собственно, и определяется специфичность симптома для некоторой болезни. Например, жажда является специфическим симптомом сахарного диабета, поскольку круг болезней, при которых наблюдается этот симптом, весьма ограничен.
Н е с п е ц и ф и ч е с к и й с и м п т о м встречается при широком круге нозологических форм, в том числе и при предполагаемой болезни. Например, общая слабость, снижение трудоспособности – неспецифические симптомы сахарного диабета, поскольку они также сопутствуют любой другой тяжелой болезни.
Нехарактерный симптом никогда не наблюдается при рассматриваемой (предполагаемой) нозологии.
Следует отличать часто встречаемый при некоторой болезни симптом от специфического, так как это отнюдь не одно и то же. Так, жажда – специфический и частый симптом сахарного диабета, а «ложкообразные» ногти – специфический, но редкий симптом диффузного токсического зоба. Общая слабость – частый неспецифический симптом сахарного диабета, а генерализованный гипертрихоз – редкий неспецифический симптом первичного гипотиреоза. Таким образом, симптом может быть охарактеризован как специфический частый (редкий) или как неспецифический частый (редкий).
В клинической практике комплекс специфических симптомов, выявляемых у больного, имеет для диагностики болезни не меньшее значение, чем диагностический признак, тем более что и диагностический тест может давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Так, для рака щитовидной железы диагностическим признаком является гистологическая картина пораженного участка. Однако, если в пунктате «холодного» узла щитовидной железы отсутствуют характерные для рака патологические изменения, это не позволяет врачу категорически исклю чить злокачественное новообразование, поскольку либо пунктат мог быть получен не из узла, а из здоровой ткани щитовидной железы, либо гистологическая картина опухолевой ткани оказалась близкой к нормальной, и у гистолога не было достаточных оснований для категорического заключения. Следовательно, если диагностический признак обнаруживается (и притом исключен ложноположительный результат), то предполагаемый диагноз подтверждается. В противном случае диагностическая гипотеза может и не отвергаться, особенно если у больного имеются специфические симптомы или у врача отсутствует полная уверенность в надежности исследования. Таким образом, специфические симптомы для врача, как правило, не менее значимы, чем диагностический признак, тем более что в последнее время наблюдается неблагоприятная для практической врачебной деятельности тенденция развития лабораторно-инструментальных методов диагностики: чем более надежен диагностический признак, тем труднее его получить технически. Например, обнаружение в сыворотке антител к β-клеткам поджелудочной железы является надежным диагностическим критерием аутоиммунного сахарного диабета, но такого рода исследование доступно, к сожалению, лишь ограниченному числу лабораторий.
1
Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит