Страница 3 из 14
Основные концепции и подходы в современной суицидологии
Психологические теории, считающие причиной самоубийств отдаление от общества, примыкают к социологическим теориям, в которых анализируются вопросы, связанные с привязанностью к социальным нормам. Эмиль Дюркгейм [9] выделяет:
1. Эгоистические самоубийства, связанные с отчуждением, изоляцией, отдалением от общества.
2. Альтруистические самоубийства, возникающие в связи с чрезмерной лояльностью к другим лицам, а также чрезмерной привязанностью к социальным нормам (например, в ситуации, когда идентичность (авторитет) общества или группы подавляет его личностную и социальную идентичность и он решается на самопожертвование во имя общества, ради какой-то социальной, религиозной или другой идеи (И. П. Короленко, Н. В. Дмитриева, Ю. М. Перевозкина и др., 2012–2016).
Введение термина альтруистический суицид обычно связывают с именем Дюркгейма [101], однако определение данного феномена, согласно сведениям Р. Голдни (R. Goldney) и Й. Шиолданн (J. Schiolda
Альтруистический суицид как психиатрический феномен обычно в российской психиатрии называют «расширенным самоубийством», что происходит в тех случаях, когда, например, депрессивный пациент, прежде, чем покончить с собой, убивает наиболее близких членов семьи с мотивировкой «чтобы они не подвергались без нее неминуемым мучениям». Угроза расширенного суицида характерна для депрессии с бредовыми идеями отношения, содержанием которых является «заслуженное» преследование пациента, в которое оказываются включенными и члены его семьи.
3. Аномические самоубийства, вытекающие из чувства оторванности от моральных, социальных, культурных норм, возникают как результат неуспешного приспособления к социальным изменениям, приводящим к нарушению связи личности и группы.
Коммуникативная теория самоубийств относится к социопсихологической. Она опирается на значение языкового фактора. В данном контексте теория оперирует, в частности, анализом связи частых самоубийств в Венгрии с характеристиками венгерского языка. Венгерский язык относится к угро-финской языковой группе, которая характеризуется, в частности, тем, что отдельные ее языки мало похожи друг на друга. Наличие общих или похожих слов, например, в венгерском и финском языках совершенно не обеспечивает необходимого языкового взаимопонимания.
Кроме того, венгерский язык не похож ни на один язык в мире. Такая языковая изоляция имела определенный позитивный эффект в эпоху тоталитаризма. Благодаря ей, венграм удавалось проводить ряд экономических и системных реформ, избегая контроля со стороны. Тем не менее, на длинную дистанцию языковая изоляция оказывается преградой в контактах с остальным миром, а на индивидуальном уровне в популяционном ракурсе усиливает чувство изоляции, оторванности, что может быть одним из факторов, влияющих на число самоубийств. Недаром эту изоляцию в течение ряда лет старается преодолеть известный американец венгерского происхождения Джордж Сорос.
Психоаналитические объяснения суицидального поведения строятся на использовании теоретических концепций как классического, так и современного психоанализа, касающихся проблемы насилия по отношению к себе и другим.
Согласно представлениям традиционного психоанализа (о чем подробнее изложено в следующей главе), самоубийство является актом, следующим за направлением на себя агрессивных импульсов, первично испытываемых по отношению к другим.
Самоубийство может быть также направленным внутрь себя убийством, которое связано с желанием избежать наказания за агрессию, переживаемую по отношению к кому-то другому.
Классический психоанализ фокусирует внимание на смещении агрессии по отношению к одному из родителей в рамках эдипального комплекса на себя, в связи с чувством вины и страхом наказания. Согласно теории М. Кляйн (M. Klein), это может происходить уже в депрессивной позиции (depressive stance) у 6–12-месячного младенца, который начинает воспринимать «плохую» и «хорошую» материнскую грудь как объект у одной матери, на которую проецировалась агрессия, в связи с неудовлетворенностью желаний (первичная ненависть) или первичной завистью по отношению к всемогущей хорошей груди как отдельному объекту (до шести месяцев). Проекция отрицательных агрессивных чувств на себя связана с чувством вины и страхом наказания.
Основные положения теории М. Кляйн могут быть проиллюстрированы следующим клиническим наблюдением:
Пациент С., 42 года, поступил в стационар психиатрического диспансера в связи с неадекватным поведением. В течение двух недель был возбужден, высказывал бредовые идеи переоценки, приобретающие эпизодически гротескный парафренический характер: считал, что обладает сверхъестественной силой, может излечивать тяжело больных, останавливать часы, заставлять замолчать лающих на улице собак, распознавать по фотографиям, что происходит в текущее время с его родственниками и знакомыми. Обвинял брата в участии в тайной секте и подготовке агрессивных актов по отношению к близким. Основной преобладающий фон настроения был повышенным, колеблясь между ютимией и эйфорией. Отмечались гиперактивность, уменьшение длительности сна. В то же время жена пациента сообщила, что последний, несмотря на повышенное настроение, высказывал суицидные мысли, просил экономить деньги, которые «понадобятся, когда его не станет». Перед развитием болезненного состояния в течение десяти дней употреблял алкоголь в дозах, вызывающих состояние глубокого опьянения, что не было для него характерным в предшествующие периоды жизни. Создавалось впечатление, что пациент употреблял алкоголь с целью освободиться от каких-то мучающих его переживаний. При обследовании старался скрыть содержание переживаний, отрицал прежние высказывания и эмоциональные нарушения, пытаясь сделать акцент на соматические жалобы. Психологическое обследование выявило пик по шкале депрессии (MMPI), что противоречило клиническим признакам повышенного настроения.
Необычное, с точки зрения классической психиатрии, сочетание исключающих друг друга состояний эйфории и депрессии может быть объяснено психоаналитически формированием маниакальной защиты перед прорывающимися из бессознательного запечатленными в нем в младенчестве переживаниями параноидно-шизоидной и депрессивной позиции. Интенсивная алкоголизация, предшествующая развитию психоза, выполняла ту же функцию и временно блокировала прорывы в сознание патологических содержаний. Маниакальная защита сама по себе клинически выразилась расстройством психотического уровня и оказалась лишь частично эффективной, так как содержания параноидно-шизоидной и депрессивной позиций прорывались в сознание.
М. Кляйн полагает, что состояние психического комфорта и равновесия в контактах с действительностью постепенно меняется: любовь и ненависть сменяют друг друга. В кризисных ситуациях при серьезных травматических переживаниях возможны отступления в зону безопасности посредством использования механизма расщепления параноидно-шизоидной позиции и маниакальной защиты.
Выраженная параноидно-шизоидная позиция как способ организации переживаний присутствует в психической структуре лиц с личностными расстройствами кластера А по DSM-IV: параноидным, шизоидным и шизотипическим. Такие люди имеют мало друзей или не имеют их в реальности вообще. Друзья существуют только в воображении. Их окружают «враги», количество которых все время увеличивается. Для них характерен максимализм в оценке отношений, появляющееся недоверие сразу же перерастает в сверхценное отрицательное отношение.