Страница 4 из 9
Зачем нужны доказательства?
На самом деле термин «доказательная медицина» появился не так давно, в 1990-е годы. Именно тогда его предложили использовать учёные из Университета Мак-Мастера, Канада. Суть заключается в том, что лечиться надо только проверенными способами. Причём не только эффективными, но и максимально безопасными. Люди боятся за своё здоровье, это логично. Отсюда появляется необходимость в доказательствах.
При этом вводится довольно сложная иерархия доказательств. Допустим, вы говорите, что марсианская клубника всё-таки эффективна в терапии дерматита, а некий Вася утверждает, что ещё от дерматита можно лечиться марсианской ежевикой. Что делать врачу в таком положении? Поэтому нужно оценить, насколько корректно были произведены эксперименты, а в идеале вообще сравнить в одном и том же исследовании эффективность клубники с эффективностью ежевики. Чем больше будет исследований, тем больше будет доказательств.
У исследований может быть много проблем. Например, это могут быть маленькие выборки. Группа пациентов в 20 человек слишком мала для того, чтобы представлять всю популяцию пациентов. 20 человек – это даже не по человеку на регион России, поэтому с точки зрения статистики эта выборка будет называться нерепрезентативной. Тут должны быть свои оговорки. Конечно, чем больше пациентов, тем лучше, в некоторых исследованиях участвуют тысячи, десятки тысяч пациентов. Но если исследователь находится только на начальном этапе? А что, если заболевание просто слишком редкое, чтобы набрать такое количество пациентов? Вот тут и всплывает необходимость комплексной экспертной оценки.
Существует ещё одна проблема – так называемая плохая фарма. Учёные тоже хотят кушать. Поэтому очень важно представить именно собственное исследование в выгодном свете. Некоторые исследователи не гнушаются при этом подтасовывать результаты, отбирать только тех пациентов, которых выгодно включить в исследование, или вовсе умалчивать о результатах. Не всегда, к сожалению, их можно сразу поймать за руку. Гораздо проще найти непосредственные ошибки в логике, подходе к исследованию или в статистической обработке, чем в реальном подтасовывании. К счастью, развитие системы рецензирования в журналах и проведение коллективных научных мероприятий со множеством специалистов уменьшают вероятность того, что нас кто-то жестоко обманывает.
Некоторые исследования просто проводятся не на тех моделях. Самый известный пример – это талидомид. Это такое вещество, которое учёные предлагали использовать в качестве успокоительного, в том числе беременным. Изначально оно разрабатывалось как противосудорожное, но потом в ходе исследований на животных оказалось, что оно обладает седативными свойствами. Это вообще периодически случается: рассчитываешь получить один эффект, но получаешь совершенно другой. Беременным женщинам талидомид стали назначать для лечения тошноты по утрам. Его использовали в 46 странах по всему миру, он стал одним из самых продаваемых препаратов, реклама утверждала, что он полностью безопасен (рис. 3)[20].
Рис. 3. Упаковка талидомида из Великобритании, где он продавался под названием Диставал
Первое время всё было неплохо. Но потом стали поступать сообщения о различных побочных эффектах препарата, например о периферической невропатии[2]. В США, к слову, препарат не был одобрен для применения со стороны FDA, так как производитель (Chemie Grünenthal), по мнению специалиста FDA доктора Фрэнсис Келси, знал о таких побочных эффектах и умышленно умолчал о них[20].
Следом грянул гром: у беременных женщин, принимавших талидомид, родились дети с различными дефектами развития. Выяснилось, что ещё за несколько лет до трагедии один из сотрудников фармкомпании давал ещё не выпущенный официально препарат своей беременной жене. Дочка этого сотрудника родилась без ушных раковин. На тот момент это был единичный случай, поэтому с приёмом препарата этот дефект никто не связал. Когда же начали появляться сообщения о тысячах таких детей, рождённых матерями, принимавшими талидомид, специалисты забили тревогу. К 1962 году талидомид был изъят из оборота в большинстве стран[20].
Это было большой неожиданностью, в том числе и для представителей фармкомпании. Никто не ожидал такого эффекта. Первоначально представители Chemie Grünenthal отрицали взаимосвязь эпидемии врождённых пороков и приёма талидомида, однако впоследствии такая связь была чётко доказана. При этом многие эксперты сходятся во мнении, что Chemie Grünenthal проводили испытания лекарства по всем стандартам того времени. Неясным остаётся только то, знали ли в фармкомпании о таком возможном тератогенном эффекте или вся проблема состояла только в том, что для тестирования использовались неверные модели. Оказалось, что мыши, на которых тестировалось лекарство, менее чувствительны к его воздействию, чем приматы, к которым относится и человек. Почему это так, пока неясно[21,22].
Талидомидная катастрофа навсегда изменила подход к тестированию лекарств. Сейчас обязательными являются исследования как in vitro, так и in vivo, причём последние проводятся на нескольких видах животных, чтобы ничего подобного никогда не повторялось. Читатель, конечно, может возразить: почему бы не проводить исследования на приматах, ведь они наши ближайшие родственники? Тут есть несколько причин.
Первая – это, безусловно, этика. Приматы – наши родственники. Чем «ближе» к человеку животное, тем сложнее доказать комиссии по этике необходимость проведения эксперимента именно на нём: почему тогда не сразу на людях? Этика сильно влияет на проведение экспериментов, и это спасает многих животных, ведь для проведения экспериментов на любых животных нужно сначала доказать, что это надо сделать. Поэтому без стадии исследований на клетках как животных, так и человеческих никуда. Вторая – финансовый вопрос. Приматы стоят очень дорого. Репрезентативная выборка приматов для клинических исследований влетит в копеечку. К тому же у приматов не такие большие популяции и не такие непродолжительные беременности, как у более мелких животных. Третья – наши ближайшие родственники всё равно не мы. Мы можем только предполагать, какой будет разница в реакциях обезьяньего и человеческого организмов на препараты. Люди не до конца изучили даже своё тело, что уж говорить о других животных. Талидомидная катастрофа показала, что существуют видовые различия в реакции на лекарства, и у нас совершенно нет гарантий, что при тестировании на приматах всё пройдёт гладко.
Рис. 4. Луиз Медас, одна из пострадавших от талидомида, и её отец
Исследователи смогли выяснить, что молекуле талидомида свойственна оптическая изомерия. Это означает, что есть две молекулы талидомида, при этом одна из них как раз отвечает за седативный эффект, тогда как вторая обладает разрушительными свойствами и способна вклиниваться в ДНК. Одна форма молекулы может переходить в другую, поэтому каким-то образом «очистить» лекарство не получится.
Рис. 5. Дети, пострадавшие от талидомида, Германия, 1968 год
Самое интересное случилось после. Я уже говорила о том, что иногда исследуешь одно, а получаешь совсем другое. Так вышло и с талидомидом. Сейчас его вполне успешно используют для терапии некоторых заболеваний, например множественной миеломы. Это вид рака «белых» клеток крови, лейкоцитов. Эти клетки образуются в некоторых костях, в части, которая называется костным мозгом. У пациентов с множественной миеломой костный мозг производит слишком много лейкоцитов и недостаточно других клеток крови. Существует специальная схема терапии множественной миеломы талидомидом, которая предусматривает обязательный контроль за состоянием пациентов женского пола: согласно этой схеме, необходимо проверять, не беременна ли женщина[20]. Талидомид показал высокую противоопухолевую активность, схемы терапии с ним применяются повсеместно, возрождение лекарства произошло в 2000-х годах, когда он получил международное одобрение[23,24]. Пожалуй, ни один другой препарат не обладает такой богатой историей и не повлиял на развитие доказательной медицины в большей степени.
2
Поражение нервной системы, характеризующееся болью, мышечной слабостью, онемением, повышенной чувствительностью, потерей координации и многими другими симптомами.