Страница 10 из 13
– потеря ощущения собственной идентичности (что проявляется в бреде собственной сверхзначимости).
В гармоничном состоянии отделенность от мира и самоидентичность дополняют и поддерживают друг друга в структуре self. Непрерывность границ self обеспечивает человеку и миру, в котором человек существует, стабильность и порядок.
О том, что границы эго при шизофрении находятся в ненормальном состоянии, в свое время писали психоаналитики [6]. Считается, что понятие «границы эго» было введено учеником Фрейда Виктором Тауском в 1919 г. в работе «О возникновении “машины влияния” при шизофрении». Потом Пауль Федерн предложил всерьез изучить «границы эго» с психоаналитической точки зрения. Тауск и Федерн описывали эффект ослабления «границ эго» так же, как и другие исследователи шизофрении: потеря способности отличать вымыслы (домыслы) от объективной реальности.
Характерно то, как психоаналитики овеществляли нарушения целостности self. Фрейд и Федерн использовали метафору амебы, чьи границы всегда подвижны и в зависимости от условий среды расширяются или сужаются. Те, для кого границы амебы слишком призрачны, чаще говорили о стенах, ограничивающих территорию эго. Вильгельм Райх в 1940-х гг. писал не просто о стенах, а о «броне Я».
Влечение фрейдистов к физическим метафорам хорошо известно. В психоанализе, надо признать, чувствуется дух стим-панка: психика в описании Фрейда выглядит, как мудреный гидравлический агрегат, внутри которого перемещается энергия – где-то чрезмерно скапливается, где-то высвобождается наружу, вырываясь, как пар из свистка, а где-то внутреннее давление разрывает всю систему.
Проблем с применением концепции self при работе с шизофренией – две.
Первая проблема связана с тем, что понятие self зависит от того культурного контекста, в котором это понятие развивалось. Имеется в виду контекст западной культуры с характерным делением на «личность» и «коллектив», представлениями об индивидуальном опыте и его ценности. В культуре, менее индивидуалистичной чем западная, потребуется другая интерпретация понятия self [7].
Влияние установок западной культуры видно в том, как Крепелин описывал шизофрению. Он пишет о «потере внутреннего единства мысли, чувств и деятельности, нарушении высших чувств, нарушении воли, потере психической свободы, дезинтеграции личности» [8]. Подразумевается, что у self есть ядро, которое раскалывается при болезни. Шизофрения в таком описании выглядит, как своего рода внутриклеточный паразит, проникающий внутрь self и портящий его композицию и функциональность. Главные результаты деятельности этого паразита так печальны, потому что они не приветствуются культурой. Культура отрицательно оценивает потерю свободы, потерю воления, потерю чувства владения самим собой.
Свобода, автономия, неоспоримая агентность – все эти ценности с точки зрения транскультурной психиатрии не абсолютны. Можно представить общество, в котором одобряется состояние раба, без остатка отказавшегося от своей субъектности и во всем подчиняющегося другому человеку, группе людей или организации. В таком обществе образ независимого, самостоятельно решающего и свободно действующего человека будет вызывать неодобрение и пробуждать подозрения в его душевной ненормальности.
Еще одна проблема – общая для феноменологического подхода к психопатологии. Со времен Ясперса психиатрия, с чем бы она ни сталкивалась, делает очень большую ставку на способность врача разгадывать внутренний мир пациента, ориентируясь по той карте, которая дается врачу самим пациентом. Для концептуализации шизофрении self – хорошее рабочее понятие (с поправкой на культурный контекст). Но, как и все разновидности феноменологических концепций в психиатрии, «чувство self» стоит на очень шатком основании, составленном из интеллектуальных спекуляций и философских допущений.
Проблема с оценкой состояния self при диагностике шизофрении в том, что неполадки с self случаются на дорефлексивном уровне. Корни болезни уходят в глубочайший, таинственный слой яйности, но говорить с врачом о своих переживаниях приходится на конвенциональном, совершенно обычном языке. В итоге пациент передает собеседнику нарратив, сформировавшийся уже после осмысливания субъективного опыта, после проведения работы по подбору слов и метафор.
Кроме того, большая часть исследований, посвященных феноменологии шизофрении, основана на информации, собранной у пациентов, которых уже привели в стабильное состояние. Получается, что «увидеть» больное self пациента не удается из-за целой системы фильтров, один из которых – время, отделяющее момент беседы в стабильном состоянии от момента острого психоза.
В этом еще одно слабое место феноменологической психиатрии, появившейся в точке плодотворного пересечения философии и медицины, и более 100 лет помогающей врачам ослаблять страдания пациентов. Изменить отношение к феноменологическому методу побуждает не количество несовершенств этого метода, а его все четче проявляющаяся анахроничность. Чем больше обоснований получают методы объективного (нейробиологического) изучения психопатологии, тем больше сомнений в ценности феноменологического подхода, описанного некогда врачом и философом Карлом Ясперсом[22].
[1] Moe AM, Docherty NM. Schizophrenia and the Sense of Self. Schizophrenia Bulletin. 2014;40(1): 161–168.
[2] Sass LA, Parnas J Schizophrenia, Сonsciousness and the Self. Schizophr Bull. 2003; 29(3): 427–44.
[3] Ibid.
[4] Kircher T, David AS. Self-consciousness: an Integrative Approach from Philosophy, Psychopathology and the Neurosciences. (ed. by T. Kircher, AS. David) The Self in Neuroscience and Psychiatry. Cambridge University Press; 2003. pp. 445–473.
[5] Martin B., Wittma
[6] Г. Габбард, Э. Лестер. Психоаналитические границы и их нарушения. Класс, 2014.
[7] Maj M. The Self and Schizophrenia: Some Open Issues. World Psychiatry. 2012;11(2): 65–66.
[8] цит. по Fabrega H. The Self and Schizophrenia: a Cultural Perspective. Jr Schizophr Bull. 1989; 15(2): 277–90.
Переименование шизофрении
Проблема психиатрических диагнозов не в том, что они бывают недостоверными. Недостоверность и ненадежность диагнозов – это проблема всей медицины. Пока в роли медиков выступают люди, а не безошибочные роботы, разногласия при оценке тех или иных состояний организма неизбежны. Правда, в области диагностики психических болезней такая несогласованность воспринимается особенно чувствительно.
Исследования показывают, что разные психиатры с одинаковым уровнем компетенции часто ставят разные диагнозы одному и тому же пациенту. Например, в одном исследовании приводятся прискорбные сведения о том, как американские психиатры ставят диагнозы по DSM-5 [1]. Для анализа согласованности количественных данных в статистике используется коэффициент каппа Коэна. Значение каппы Коэна выше 0,8 говорит о хорошей согласованности систем. Так вот в этом исследовании ни один из психиатрических диагнозов не набрал 0,8. Только три диагноза поднялись выше 0,6, а показатель шизофрении был 0,46. Это значит, что вероятность получить один и тот же диагноз у двух разных психиатров удручающе мала.
Но дело в том, что эта вероятность не очень велика и в других сферах медицины. При диагностике инфекции послеоперационной раны каппа Флейса (аналог каппы Коэна для сравнения более чем двух систем оценки) составляет 0,44 [2]. При выявлении метастаз в позвоночнике – до 0,59 [3].
В то же время есть другие исследования, которые говорят, что с психиатрической диагностикой все не так уж плохо. Например, в 1991 г. посчитали каппу Коэна для DSM-3-R. У шизофрении результат – 0,94 [4]. Если диагностику по DSM-5 проводить с использованием грамотно составленных опросников, то каппа Коэна может быть очень даже впечатляющей, достигая в случае с биполярным расстройством 1, т. е. уровня идеальной согласованности результатов диагностики разными специалистами [5].
22
См. главу «Самочувствие для феноменолога и психиатра»