Страница 9 из 10
В отношении вредного влияния каблуков на вены клинических (эпидемиологических) исследований нет, но есть несколько экспериментальных исследований по влиянию высоты каблука на венозное давление в ногах. Данные этих исследований противоречивы – по одним данным, каблук снижал эффективность мышечного «насоса» голени и несколько снижал венозный отток. По другим – напротив, активизировал работу мышц голени, что снижало давление в глубоких венах при ходьбе в 2 раза лучше, чем при использовании обуви с плоской подошвой. Но даже если бы все исследования однозначно показали нам то, что каблук ослабляет функцию мышечного насоса голени, – этого недостаточно для заявления о вреде каблуков. Нужно доказать, что такое ослабление работы мышц действительно влияет на какие-то конкретные исходы в жизни пациента (появляются варикозные вены, развиваются хронические отеки и т. п.). Какая нам разница, какие там цифры давления, если и при тех, и при других никакой болезни и расстройства не возникает? Аналогично никаких научных данных о том, что тепловые процедуры (баня), положение сидя «нога на ногу», одежда, какие-то особенности питания, гиподинамия, горячий воск или пол с подогревом вредят венам, – нет.
Подойдем к этому вопросу с другой стороны. А какие факторы риска развития варикоза на сегодняшний день научно доказаны? Эпидемиологических исследований по хроническим заболеваниям вен немного, и изучить их совершенно не сложно. С разной степенью убедительности немногочисленные исследования представляют следующие факторы риска развития варикоза: возраст, семейный анамнез (пресловутая наследственность), женский пол, беременности, ожирение (по ожирению данные противоречивые).
Рассмотрим наследственность. Фактор, неплохо доказанный. Самым симпатичным исследованием по этому вопросу мне кажется работа наших финских коллег из университета Тампере The Tampere Varicos Vein Study. Оно охватило более 6000 человек и, самое важное, было «продольным», то есть была прослежена судьба пациентов в течение какого-то времени (в данном случае – 5 лет). Исходно распространенность варикоза среди людей с отрицательным семейным анамнезом (нет варикоза у родственников первой линии) составила 7 % среди мужчин и 22 % среди женщин. Среди людей с положительным семейным анамнезом (хотя бы у одного родственника первой линии – отца, матери, брата или сестры были варикозные вены) цифры были другие. Распространенность у мужчин составила 30 %, у женщин – 56 %. Как видим, варикоз довольно распространен и без «наследственности». При этом наследственность, конечно, является существенным фактором риска развития варикоза. Но, с другой стороны, наличие «плохой наследственности» совсем не является приговором и не означает обязательное развитие варикозного расширения вен. Любопытно, но по данным этого исследования при варикозе у мамы риск появления новых варикозных вен на протяжении 5 лет наблюдения повышался у дочери, но не у сына. Для сына риск появления новых варикозных вен немного вырастал только при наличии варикоза у обоих родителей.
Особенно хочется отметить, что для развития хронической венозной недостаточности (ХВН – отеки и/или трофические расстройства) пол и беременности факторами риска не являются, факторы риска ХВН – это возраст, семейный анамнез и ожирение. А вот «гормональные препараты» (имеются в виду препараты женских половых гормонов) не являются фактором риска ни для появления варикозных вен, ни для развития хронической венозной недостаточности. Контрацептивы некоторых типов являются фактором риска венозных тромбозов – это правда, но это совершенно другая история, не связанная с состоянием вен и наличием или отсутствием варикозной болезни и которую мы рассмотрим отдельно в другом разделе. Интересно, что менопаузальная гормональная терапия оказывает положительный (!) эффект при лечении венозных язв.
Диагностика варикозной болезни
Диагностика любого заболевания обычно основывается на изучении жалоб пациента, истории заболевания, оценке проявлений (осмотр и пальпация) и анализе лабораторных и инструментальных данных. В дальнейшем субъективные ощущения пациента я буду называть симптомами, а внешние признаки, которые может оценить врач, – проявлениями. В англоязычной профессиональной литературе это принятое деление: симптомы – это symptoms, а признаки, проявления – это signs, в русскоязычной профессиональной и популярной литературе нередко эти понятия смешиваются, и возникает некоторая путаница.
Венам НЕ вредит обувь на высоком каблуке, положение сидя «нога на ногу», особенности питания, занятия спортом с утяжелением, баня, эпиляция горячим воском или пол с подогревом.
Что же нужно для диагностики заболеваний вен?
Жалобы. Некоторые хирурги даже не задают вопрос о том, что беспокоит пациента. Есть варикоз – надо оперироваться. А если неприятные, болезненные ощущения в ногах – главная причина обращения пациента к врачу, если его главная цель – избавиться от этих ощущений? В случае, когда симптомы были связаны не с венами, – они сохранятся, и возникнет вопрос – а зачем было потрачено время, деньги и зачем человек пошел на определенные риски, связанные с операцией, если проблема совершенно не решена? Типичный пример – синдром беспокойных ног. Этот синдром не имеет никакого отношения к сосудам, при этом даже в профессиональной среде в нем нередко винят вены. А распространен он достаточно широко. И схема вырисовывается такая: у одного пациента есть варикоз и есть типичный синдром беспокойных ног, который мешает пациенту нормально жить – обращение к врачу – поверхностный опрос жалоб (или отсутствие опроса) – операция – варикоз устранен, тяжелый дискомфорт в ногах остался. Удивительно, но его даже включили в перечень «венозных» симптомов в международный согласительный документ по венозной симптоматике от 2016 г. Вместе с тем синдром этот неплохо изучен, классифицирован, существуют алгоритмы его диагностики и лечения.
Опрос жалоб важен, еще важнее – вопросы не только «что» беспокоит, но и «как», «где» (в каких местах ног), «когда», «в каких ситуациях» и т. п. Нужна оценка характерных черт и закономерностей в симптоматике пациента, чтобы понять, вены это или нет, можно ли помочь и как лучше помочь. Но главное, жалобы пациента – это не диагностика. Они не являются важным диагностическим признаком заболеваний вен. Нам нужно понять, устранит ли болезненные ощущения наша коррекция венозной системы. И история заболевания важна в плане понимания перспектив, но основой диагностики тоже не является.
Анализы. Нет никаких анализов, которые помогли бы нам выявить варикоз или исключить его наличие. Нет никаких анализов, которые могут показать риск развития варикоза в будущем. Анализы флебологу не нужны. Разве что когда планируется операция – небольшой перечень предоперационных анализов, но не для диагностики.
Внешние проявления. Вот ключ к диагностике. Все просто: есть варикозные вены – это варикоз. Нет варикозных вен – нет варикоза. Варикозная болезнь – это расширение поверхностных вен, которое всегда (почти всегда) видно при осмотре. Исключение, пожалуй, одно – пациенты с ожирением. У них варикозные вены могут неплохо прятаться в подкожном жире, но наметанный глаз все равно различает отдельные выпуклости над петлями и изгибами варикозных вен. Это важнейшее положение, которое может помочь избежать ненужных вмешательств. Поясню этот аспект ниже, в пункте про инструментальную диагностику.
Ультразвуковое исследование вен и другие инструментальные методы. Во флебологии используют разные инструментальные методы, есть даже МРТ-венография и внутрисосудистое (!) ультразвуковое исследование, когда специальный ультразвуковой датчик вводят в сосуды и сканируют их изнутри. Но 90 %, нет, 99 % диагностических вопросов разрешаются при обычном ультразвуковом исследовании.
В назначениях и направлениях можно увидеть разные названия ультразвуковых исследований: допплерография, УЗАС, УЗДАС, УЗДГ, дуплексное сканирование, триплексное сканирование и др. Но по большому счету есть только два типа ультразвука вен. Первый – слепой метод (допплерография и ее синонимы, например УЗДГ – это и есть ультразвуковая допплерография), сосуд на экране мы не видим, датчик ставится в проекцию сосуда, и оценивается звуковой сигнал от проходящей крови. Экрана может не быть, либо на экран выводится кривая звуковой волны. Это исследование очень малоинформативно и в настоящее время практически не применяется. Второй метод – когда основой исследования является изображение сосудов (B-режим), а конкретный сосуд можно дополнительно изучить наложением одного или даже двух дополнительных режимов (допплер, «энергетический допплер», цветовой допплер). Тогда в целом получится сочетание двух или трех режимов, отсюда и название: дуплексное – это два режима, триплексное – три. Но качество исследования и его результативность зависят не от количества режимов, а от компетенции врача. Опытному специалисту часто достаточно базового В-режима, чтобы получить всю необходимую информацию. Для этого достаточно самого простого ультразвукового аппарата.