Страница 4 из 7
Тип пятый – клиника. Если санатории отличались от больниц по критерию «государственный – частный», то психиатрические клиники выделялись на фоне и тех и других в силу своей не только практической, лечебной, но и исследовательской направленности. Психиатрические клиники финансировались из государственного бюджета, но, в отличии от больниц, были учреждениями при университетах, а точнее, при их медицинских факультетах. Существовала не только психиатрическая, но и хирургическая клиника, клиника детской и подростковой медицины и пр. Деятельность клиник была тесным образом связана с учебным процессом университетов и нередко директора клиник заведовали соответствующими университетскими кафедрами. Поэтому доктора, работавшие там, редко были без ученой степени. В клиниках и одновременно на кафедрах готовили и писали диссертации, совмещая теоретическую и практическую деятельность. Если атмосфера больниц была пропитана духом борьбы и перевоспитания, а атмосфера санаториев – спокойствием и защищенностью, то в клиниках кипела бурная научная деятельность, неиссякаемый научный поиск был их основной целью.
Допинелевская психиатрия – это психиатрия первых трех типов больниц, послепинелевская – больниц с третьего до пятого.
Именно государственные лечебницы становятся плацдармом развития научной психиатрии во Франции. В них работали деятели реформ, велись споры. Каким образом и почему это происходило?
В трудах по истории психиатрии и даже в философских, социологических эпистемологических работах вся история появления психиатрических больниц и научной психиатрии изрядно романтизирована. Эта романтизация нашла воплощение в живописи. Две картины, к которым нас постоянно отсылают французские эпистемологи как к исходной метафоре, призванной наглядно проиллюстрировать становление психиатрии, – это «Доктор Филипп Пинель снимает наручники с умалишенных» Чарльза-Луи Мюллера и «Пинель освобождает умалишенных Бисетра» Тони Робера-Флери. Пинель на этих картинах изображен героем-освободителем. Он в центре внимания, в центре картины, сюжета и истории, от него словно бы исходит инициатива, якобы именно доктор по неизвестным причинам вдруг решает снять оковы с больных и отдает распоряжение перевести больных в палаты.
Конечно же, все было совсем не так. Нельзя говорить об одном человеке, совершившем переворот, а нужно говорить о реформе, которая и породила психиатрию во Франции.
Великая Французская революция подарила свободу многим людям, в том числе и тем, кого принято было называть безумцами, – тем, кто был лишен ума, не работал, не мог содержать семью (а семья не могла содержать их), маргиналов, которых раньше государство просто вытесняло из социума. Поскольку теперь французы планировали построить государство, заботящееся о своих гражданах, заботу должны были получить и безумцы [Дернер, 2006, с. 183–199.]. С целью регулирования этой «заботы» были организованы комиссии, реформированы больницы, а затем и созданы новые, вместе с совершенно новой наукой. Социолог Робер Кастель справедливо называет психиатрию институцией попечения [Castel, 1988]. Психиатрия – это наука, в основании которой (если мы говорим с исторической точки зрения) лежит не специфический интерес к объекту, а практическая необходимость опеки граждан. Нужно быть справедливыми в историческом отношении и не разделять негативного романтизма французских философов, но все-таки признать, что психиатрия появилась не с целью изоляции безумцев, а с целью опеки над ними, хотя ряд эпистемологов в своих исторических исследованиях и показывают, что эта самая опека и была одновременно принудительной изоляцией.
Психиатрия появилась в результате целой реформы, центральными деятелями которой были психиатры П. Ж. Кабанис, Ф. Пинель и Ж. Э. Эскироль, местом проведения – лечебницы, больницы общего профиля, где существовали отделения и палаты для помешанных, а также тюрьмы и прочие места заточения, где могли содержать больных.
Послереволюционная неразбериха с положением больных постепенно начала тяготить государство, и оно учредило специальную комиссию, которая инспектировала состояние системы опеки душевнобольных. Та пришла к выводу о неблагоприятном состоянии системы попечения, и государство решилось на серию реформ. Ведущим практическим деятелем этих реформ стал Филипп Пинель – первоначально врач-гигиенист, а затем психиатр. Он сделал стремительную карьеру и в девяностые годы XVIII века был назначен директором лечебницы в Бисетре, при нем она превратилась в первую психиатрическую больницу во Франции. Бисетр был идеальным местом для реформирования: своеобразный перевалочный пункт, больница-распределитель, куда помещались больные, чтобы затем направиться в тюрьму, приют или в другую лечебницу страны.
Предприняв серию действий, Пинель смягчил порядки в больнице и начал говорить о гуманном отношении к помешанным. Он настаивал на том, что душевнобольных людей следует содержать не как преступников, а как больных [Пинель, 1829]. Необходимо понимать, что Пинель, снимая наручники с помешанных, не освободил их вовсе, не выпустил на улицу, он превратил преступников в больных, а поскольку их статус изменился, он пытался убедить общественность изменить отношение к ним. Акт снятия наручников – символический акт, с которого началось рождение и развитие научной психиатрии. Именно Пинель поднял вопрос о необходимости воздействия на помешанных, он убедил общественность в действенности этого воздействия и в том, что гуманизм приведет к излечению. Теперь эти люди стали «больными», обрели право на попечение.
Таким образом Филипп Пинель создал основания для научной психиатрии и институциональный прецедент, но человеком, который закрепил и последовательно провел их становится его последователь Жан-Этьен Эскироль. Он распространил введенные Пинелем в Бисетре лечебные мероприятия на все подобные заведения во Франции, т. е. развил пинелевский опыт. Его важным достижением было требование медицинского освидетельствования помешанных, ведение истории болезни, т. е. он привнес в лечебницы научный медицинский подход и укрепил статус психиатрии как медицинской специальности. При Эскироле лечебница стала медицинским заведением с определенной обязательной документацией и требованиями. Кроме того, он стал первым преподавателем психиатрии в современном смысле этого слова, т. е. он принес новую науку в университеты. Стараниями Эскироля реформы распространились по разным странам, он активно участвовал в разработке закона о психиатрических больницах, ревностно следил за ходом реформ.
Все идеологи реформирования придерживались органической гипотезы происхождения психического заболевания. Если Эскироль настаивал на том, что в начале заболевания поражается именно мозг, то Пинель исследовал наследственную предрасположенность к психическим растройствам. Однако Пинель также дополнял свою теорию идеей отчуждения как одной из причин психического заболевания, в то время как Эскироль развивал терапевтическую теорию «исправления» больных. Без социальных элементов в теории происхождения и течения помешательства невозможна была трансформация самого понятия в болезнь и совершенно невозможна терапия, появление лечебных учреждений нового типа было бы лишено всякого смысла.
Под влиянием реформирования возобновились дискуссии о причинах помешательства [Каннибих, 2012]. Французские психиатры XVIII в., как их коллеги в других странах, были заняты обсуждением природы психического заболевания. Именно так рождалась научная теория психиатрии. В Германии подобные споры, которые, правда, там случились несколько позже, принято обозначать как споры «психиков» и «соматиков». Эти наименования многое проясняют, и их можно использовать и по отношению к французской психиатрии. «Психики» – это, как правило, философы или изрядно увлекавшиеся философией врачи-теоретики, которые мало соприкасались с практикой. Они считали, что помешательство есть болезнь души и воздействие на него должно быть чисто психическим. «Соматики» чаще были практиками и были убеждены, что к помешательству ведет либо нарушение функционирования мозга, либо расстроенная деятельность каких-то других органов. По прошествии веков, мы знаем, что, как и в других странах, битву «психиков» и «соматиков» выиграли последние. Однако ситуация в психиатрии XX в. еще оживит эти споры в новом антураже.