Страница 17 из 35
Главное, что регламентирует протокол – это дизайн клинического исследования. Под выделенным словосочетанием фактически подразумевается ответ на вопрос: как будет проводиться исследование?
В описаниях дизайна клинических исследований нередко используются специальные термины, разъяснение смысла которых может быть весьма полезным.
Исследование «случай-контроль» – предполагает сравнение двух групп людей: у представителей одной группы некая болезнь есть, у другой ее (болезни) нет.
При когортном исследовании также сравниваются две группы, но и в первой, и во второй пациенты имеют одну и ту же болезнь. Разница лишь в том, что одни получают лекарство, а другие – нет или одни получают маленькую дозу, а другие – среднюю.
Как распределить пациентов на группы? Кто будет принимать лекарство, а кто не будет? Как сделать, чтобы все было по-честному? Для этого существует специальная методика и специальный термин – рандомизация[60]. Рандомизация – это случайное, без каких-либо закономерностей распределение пациентов по группам.
В ситуации, когда одни пациенты получают лекарство, а другие нет, уже сам факт лечения оказывает определенное влияние. Отсюда объективная необходимость сделать так, чтобы лекарство получали все, но «лекарства» были разными. Для этого готовят плацебо – вещество, которое не оказывает на организм никакого влияния, но по внешнему виду, вкусу, запаху, консистенции полностью имитирует лекарство.
Таким образом, одна группа пациентов получает лекарство, а другая плацебо. Результаты можно сравнивать, и это называется плацебо-контроль.
Еще один вариант контроля – активный контроль. Суть методики активного контроля (иногда его называют позитивным контролем) состоит в том, что одна группа пациентов получает уже известное и хорошо зарекомендовавшее себя лекарство, а другая группа – новое лекарство, от которого ожидают схожие фармакологические эффекты.
Стандартные требования к серьезным клиническим исследованиям предусматривают максимальное ограничение субъективного влияния на получаемые результаты. Очень важно и очень желательно, чтобы пациент не знал, чтó он принимает: новое лекарство, старое проверенное лекарство или плацебо. Такие исследования, когда пациент действительно не знает, чем же он лечится на самом деле, называются слепыми.
Еще лучше, когда врач-исследователь тоже не знает, что же принимает пациент. Такие исследования, когда ни врач, ни пациент понятия не имеют о том, какое лекарство действительно используется, называются двойными слепыми[61].
Исследования, при которых и пациент, и исследователь знают, что за препарат используется, называются открытыми.
Если исследования с одинаковым дизайном проводятся в разных (в нескольких) клиниках (другие пациенты, другие врачи), то такие исследования называют многоцентровыми.
Неудивительно, что самым эффективным и самым научно достоверным является многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Приятно осознавать, что читатели нашей книги теперь уже знают, что это такое.
Фазы клинических исследований:
• фаза 1 – начальная, изучающая клиническую фармакологию лекарственного препарата. Главная задача – определить различия в действии лекарства на животных и человека. Как правило, участвуют здоровые добровольцы и их совсем немного (не более 100); исследования являются открытыми. Очевидно, что именно первая фаза является самой рискованной во всем процессе клинических испытаний;
• фаза 2 – терапевтические, или пилотные исследования. Именно в этой фазе определяется целесообразность использования данного препарата, проводится оценка эффективности, продолжаются исследования безопасности, определяется режим дозирования. Участвуют реальные пациенты (100–600 человек);
• фаза 3 – официальные клинические исследования. Участвуют несколько тысяч пациентов. Целенаправленное изучение эффективности и безопасности, выявление редких побочных эффектов.
Если фармакологическое средство оправдало надежды, если исследования третьей фазы подтвердили безопасность и эффективность, значит препарат достоин того, чтобы присутствовать на фармацевтическом рынке. После окончания третьей фазы начинается процедура государственной регистрации[62]. Препарат получает официальное признание и название, теперь он заслуженно именуется «лекарственным средством», а заканчивается все это его поступлением в оборот (в клиники, аптеки и т. п.). Начало продаж знаменует старт четвертой фазы клинических исследований.
• фаза 4 – постмаркетинговые исследования. Продолжается изучение эффективности и безопасности, уточняются специфические особенности практического применения лекарственного средства в реальных условиях. Выявляются ранее неизвестные побочные эффекты.
1.8. Доказательная медицина
Эффективность лечения – категория неточная. Всегда есть сомнения – действительно помогает именно это лекарство или есть другие объяснения тому, что состояние пациента изменилось.
Вышеупомянутые «другие объяснения» могут быть связаны с тремя группами факторов:
• естественным течением болезни, которое обусловило возникшие изменения;
• наличием у пациента других заболеваний и (или) индивидуальных особенностей, способных влиять на клиническую фармакологию лекарства;
• необъективностью (заинтересованностью, предвзятостью) пациента или врача-исследователя.
Неудивительно, что достоверность клинических исследований может быть разной. Чем больше клиник и пациентов, чем выше уровень рандомизации, ослепления и контроля (см. 1.7.2.), тем больше шансов на истинность результатов.
В современной медицине никто уже не верит голословным заверениям: дескать, «10 больных, принимавших препарат А, стали спать намного лучше» или «после введения препарата В активизировался рост волос на хвосте белых крыс».
Эффективность лекарства должна быть доказана!
Грамотный современный врач всегда стремится к тому, чтобы из огромного множества лекарственных средств и способов лечения выбрать именно те, в отношении которых имеются наилучшие доказательства.
«Наилучшие доказательства» – это опубликованные в специальной научной литературе результаты клинических исследований, имеющие высокий уровень доказательности – те самые, уже упомянутые нами многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования[63].
Использование врачом в своей практической деятельности методов диагностики и лечения, основанных на исследованиях с максимально возможным уровнем достоверности, лежит в основе концепции доказательной медицины.
Говоря другими словами, доказательная медицина (Evidence-based medicine – медицина, основанная на доказательствах) – это строго научный подход к медицинской практике, базирующийся не на мнении профессора Иванова, не на рекомендациях Министерства здравоохранения, не на рекламной кампании производителя лекарств, а на доказательных исследованиях.
В отношении очень многих лекарственных средств и методов лечения (казалось бы, хорошо известных и проверенных многолетней практикой) можно встретить в специальной литературе утверждение: «эффективность не доказана». Это утверждение вовсе не означает, что данный препарат или метод лечения не эффективен! Это утверждение лишь констатирует, что исследований, достоверно доказывающих эффективность данного лекарства (метода лечения), в настоящее время не существует.
60
Англ. random – случайный, выбранный наугад.
61
Возможно и тройное слепое исследование, когда истина (кто к какой группе относится и какой препарат принимает) неведома даже организаторам и даже тем, кто анализирует результаты исследования. Очевидно, что чем выше степень ослепления, тем достовернее получаемые результаты.
62
Иногда, когда речь идет о жизненно необходимых лекарствах, о вакцинах и т. п. процесс государственной регистрации может начинаться уже во время третьей фазы исследований.
63
Пожалуйста, прочитайте (перечитайте) параграф 1.7.2., чтобы понять, каким образом доказывается эффективность лекарственного средства.