Страница 8 из 9
Для авторов – это пиррова победа пациентки, исполнение ее эдипальных желаний, которое осуществил аналитик, вместо того чтобы проработать их в анализе. Г. Габбард и Э. Лестер утверждают, что нередко пациенты, вступившие в сексуальные отношения со своими аналитиками, чувствуют потом, что их обманули. Они испытывают ярость, которая может привести к самоубийству или к судебному разбирательству. Многие клиенты обвиняют себя в том, что совратили психоаналитика.
По мнению авторов, этические нормы как раз и создаются для того, чтобы избежать нанесения вреда пациенту, которое происходит при нарушении границ. При этом, замечают они, «нарушения сексуальных границ аналитиками могут приобретать различные формы. На одном конце спектра – изнасилование, с применением физической силы, пациента, находящегося либо под воздействием препаратов, либо в полном сознании, а также крайне первертные действия сексуального характера, включающие унижение пациента. На противоположном конце спектра – неправомерное сексуальнее поведение, совершаемое в устной форме. Один терапевт-мужчина сказал своей пациентке, что она настолько сексапильна, что он не может сдерживать свою эрекцию при ней. Другой аналитик во всех подробностях рассказал своей пациентке о собственных мастурбационных фантазиях, связанных с ней. Между этими полюсами находятся разнообразные переходы границ, происходящие при различной степени взаимного согласия и включающие в себя такие проявления, как оральный секс, ласки груди и гениталий, страстные объятия всего тела, разной степени раздевания, а также введение предметов в естественные отверстия тела» [8, с. 123].
Причины нарушения границ по С. Саркару и призывы к бдительности.
Американский специалист в области врачебной этики С. Саркар [67], так же как Г. Габбард, Э. Лестер и другие исследователи, в своей обзорной статье попытался проанализировать причины, по которым происходит нарушение границ, разобраться в том, почему терапевты, допуская множество мелких нарушений, постепенно скатываются по «скользкому пути», разрушая свою профессиональную идентичность. «Как же терапевт вообще допускает нарушения границы? Из литературы ясно, что некоторые пациенты в большей степени подвержены риску эксплуатации, чем другие (Kluft, 1990), особенно если их потребность в зависимости носит хаотический характер. Ключевой особенностью многих расстройств личности является неспособность эффективно искать и получать помощь (Henderson, 1974), а кокетливое и соблазняющее поведение представляет собой разновидность попытки не достигшего взрослости человека отрицать чувство физического и психологического одиночества и бороться с отчаянием при восприятии себя ненужным или не представляющим для себя ценности. Идеализации, может быть, трудно противостоять. Перед лицом личных проблем терапевт может обратиться к пациенту за нарциссическим восстановлением или любовью. Однако привлекательность терапевта для пациента представляет собой токсичный или злокачественный тип “влюбленности”, который не предусматривает сердечной заботы о благосостоянии другого. Поэтому терапевт должен быть готов к этому виду профессиональной опасности, быть постоянно бдительным перед лицом соблазнения, удовлетворения потребностей и риска нарушений границ, как у своих пациентов, так и у самого себя. Это не всегда легко или очевидно. Многие терапевты считают, что они интуитивно знают, что такое границы и как их поддерживать» [67, p. 317].
Вслед за Г. Габбардом и Э. Лестер С. Саркар повторяет, что никакой уровень подготовки терапевта или школа терапии не могут застраховать их от нарушений, поскольку многие, кто был причастен к такому поведению, прошли обширную подготовку, индивидуальную терапию или анализ и достигли успехов в профессии.
Большинство из тех объяснений нарушения границ, что представлены в работе психоаналитиков Г. Габбарда и Э. Лестер, С. Саркар также приводит в своей работе. Однако он сомневается в том, что они действительно таковы, и объявляет их «эзотерическими». (По всей видимости, это характеризует его отношение к психоанализу в целом.) Наиболее распространенными причинами подобных проступков, по его мнению, являются стресс и обиды.
С. Саркар выступает против предложенного Г. Габбардом и Т. Гузейлем в 1993 г. деления на нарушение границ и пересечение/переход через границы. Он считает его расплывчатым, недостаточно эвристичным, чтобы провести четкий водораздел между тем и другим. Такая классификация не дает возможности определить, где кончается одно и начинается другое, поскольку пересечение границ может быть неоднократным и может перерасти с течением времени в нарушение границ. Неясно также, с его точки зрения, кто будет решать, могло ли такое поведение причинить вред, или оно уже причинило его. С. Саркар предлагает свой перечень потенциально несексуальных их нарушений. Он перечисляет различные виды поведения и предлагает оценить, является ли это пересечением границ, их нарушением или это нормальная практика. Так, по его мнению, излишнее самораскрытие, назначение пониженной цены или бесплатное лечение, продление первоначально договоренного времени работы, разрешение на телефонные звонки между сессиями, общение с пациентом вне кабинета, обращение друг к другу по имени, прикосновения и объятия, лечение пациента как друга – все это потенциально несексуальные нарушения границ. Вместо этого автор предлагает делить нарушения границ на «мягкие» и «жесткие».
С. Саркар приводит два сконструированных им вымышленных описания нарушений границ, чтобы продемонстрировать различные типы и возможные психодинамические механизмы. Каждый сценарий включает в себя мужчину-врача (обычно это мужчина в годах, уважаемый и высококвалифицированный специалист) и пациентку (что вовсе не означает, что с женщинами такого не может произойти).
Сценарий 1. Мягкое нарушение границ
«С момента смерти мужа после затяжной болезни, миссис А. два раза в неделю проходила психотерапию у доктора Б. Она не может водить машину, и ей трудно приезжать на сессии вовремя. Доктор Б. охотно соглашается в случае ее задержки продлить сессию, чтобы компенсировать эту задержку. В последнее время она длительно говорит с ним по телефону между сессиями, для того чтобы обсудить ее чувство одиночества и покинутости. Она также рассказывает доктору Б. о трудностях, с которыми она сталкивается с адвокатом, который занимается имуществом ее мужа. В связи с этим она спросила его, знает ли он хорошего адвоката, который не будет таким “жадным и трудным”. На одном из сеансов доктор Б. говорит ей, что церковь, которую он посещает, имеет хорошее сообщество. Оно предложило ему поддержку, когда умерла его жена. Доктор Б. приглашает миссис А. встретиться с ним в церкви после службы» [67, p. 314].
Сценарий 2. Крайнее нарушение границ
«Доктор С. приближается к концу своей профессиональной подготовки. Ему предстоит работать с молодой пациенткой, мисс Д., у которой личностные проблемы, эмоциональные расстройства плюс не так давно была серьезная попытка самоубийства. Во время терапии у мисс Д. наблюдаются гипоманиакальные проявления, она ведет себя сверхфамильярно, соблазнительно и неоднократно приглашает доктора поужинать с ней. Она также “заставляет” его сообщить ей, что он живет один с момента расставания с его последней подругой. Доктор С. ждет, пока психическое состояние мисс Д. стабилизируется, и после прекращения терапии принимает ее приглашение на ужин. После нескольких бокалов вина они имеют секс по согласию. Они продолжают эти отношения, в то время как мисс Д. проходит терапию уже с другим врачом» [67, p. 314].
Последний сценарий сексуального нарушения границ, отмечает С. Саркар, выглядит нетипичным с точки зрения того, что в нем присутствует врач-стажер, однако образ пациентки типичен. Это уязвимый человек, которому не только надо от кого-то зависеть, но и надо на кого-то злиться. По мнению автора, пограничное расстройство характерно для тех, кто в более раннем периоде своей жизни подвергался сексуальной эксплуатации, что также может обусловливать проявления гнева и перепады настроения. Можно ожидать, что пациентка будет идеализировать терапевта, и эта идеализация будет иметь сексуальный компонент, если в ее в жизни была подобная история сексуального злоупотребления. Идеализация – это защита от уничтожения и ярости, о которых доктор С., по всей видимости, и не догадывался. Предположительно из-за собственных нужд, он принял идеализацию себя за чистую монету и использовал ее, возможно, для того, чтобы отомстить предыдущей партнерше. Этот сценарий, замечает С. Саркар, в некоторой степени показывает, что сексуальные проступки, как правило, представляют собой тонкое и развивающееся явление, а не разовое сексуальное посягательство. Именно такому развитию событий Р. Саймон в 1995 г. дал название «скользкий путь» или «избитая колея».