Страница 14 из 17
Если попытаться описать ситуацию нарушения развития в терминах конституционального подхода, то можно разложить каждый случай на отдельные аналитические единицы. Базовый элемент – это конституция, особые адаптационные возможности. Конституция имеет бытовое измерение, и с этой точки зрения она близка к характеру. Характер – склонность к определенным адаптационным стратегиям – есть как у социализированного человека, так и у человека с глубоким уровнем нарушений. Конституциональный подход позволяет увидеть за дефектом черты вполне обычного человека. Но и в обычном человеке можно разглядеть странный и притягательный мир потенциально живущего в нем мира безумия.
Второй элемент – это дефект, относительно устойчивый уровень нарушений. Современные массовые диагнозы в детской психиатрии – «аутизм» и умственная отсталость – это лишь констатация наличия дефекта, ненормальности.
Третий элемент – различные «вредности» – это и нарушение функционирования внутренних органов и систем, и социальные проблемы. Вредностей может быть целый букет. Воздействие вредных факторов может быть относительно неспецифичным. И очень горячий, и очень холодный предмет могут вызвать повреждение тканей, но повреждение тканей вызовет и кислота. Результатом будет ожог, воспаление, регенерация. Ход регенерации тканей будет уже относительно мало зависеть от изначального вредоносного фактора. Благодаря этой неспецифичности приспособления организм и сохраняет свою целостность, существует, не сливаясь со средой, внешними условиями.
Четвертый элемент – сдвиги во всей этой конструкции, текущие адаптационные процессы. Одна сторона патологического процесса – змей, другая – супергерой. Эти процессы, стоящие за нарушениями, разнообразны, малоизучены, но это не значит, что они не имеют своих закономерностей. Например, я занимаюсь с К., который застывает во время прогулок на улице. Я помогаю ученику развивать навыки самоконтроля, и количество застываний сокращается в несколько раз, нарушения сознания становятся менее глубокими. Но происходит это в течение нескольких месяцев. С чем связаны изменения? Это результат вмешательства или те же самые изменения произошли бы и без моего участия? Для приближения к ответам на такие вопросы нужно проводить тщательное сопоставление действительно аналогичных случаев.
Проявление психопатической конституции – это то, что можно непосредственно наблюдать при взаимодействии с людьми с глубоким нарушением социализации. Это совпадающие до малейших деталей движения или даже поступки совершенно незнакомых между собой людей.
Конституция проявляется через функционирование организма в различных состояниях – от нормы до тяжелой болезни. При болезнях и нарушениях адаптационные ресурсы организма проявляются более ярко, но эти же силы, таланты латентно присутствуют и в обычной жизни. Об этом писал в свое время выдающийся советский теоретик медицины Ипполит Давыдовский: «…возможен и вывод для медицины будущего: не пора ли объектом медицинских исследований сделать здорового человека, и не на предмет поисков в нем начала тех или иных болезней, входящих в нозологический каталог, а на предмет выяснения не только индивидуальных, но и типологических и коллективных адаптационных способностей».
Классификация – это язык описания мира, способ организации мышления. Предлагаемая классификация основана прежде всего на талантах, сильных сторонах. Примером такого подхода может служить зарисовка Владимира Высоцкого о психбольнице: «Мы не сделали скандала – нам вождя недоставало. Настоящих буйных мало – вот и нету вожаков». Буйство, поведенческие нарушения, деструктивное поведение могут быть негативными признаками. Но вроде бы то же самое качество иногда оказывается талантом, который группа может использовать в своих интересах. Демонстрация симптома и демонстрация таланта в чем-то похожи, но все же это очень разные явления. «Буйный», отобранный в рамках негативного отбора, может оказаться просто ненастоящим, неспособным стать вожаком для «настоящего скандала».
В разное время, в разных странах и даже в разных городах для классификации психических расстройств использовались различные системы диагностических единиц. Советские психиатры середины XX века писали о гиперкинетических нарушениях у детей, но не считали их значимой диагностической единицей, расценивая как внешнее проявление различных расстройств. А сейчас дефицит внимания и гиперактивность лежат в основе одного из важнейших детских психиатрических диагнозов (СДВГ). Можно создать бесконечное разнообразие классификаций, вопрос только в том, насколько существенные признаки будут взяты за основу.
Для решения задачи включения в общество людей с нарушением социализации может быть эффективна система категорий, в которой устойчивые модели патологического поведения будут сопоставляться с такими же устойчивыми моделями поведения людей в обществе. Взаимодействие условной нормы и условной патологии представляет собой континуум состояний, плавный, постепенный переход от тяжелых нарушений к пограничным. А затем от пограничных состояний – к тому, что может считаться относительным психическим здоровьем. Систем классификаций психических расстройств много, но в качестве ориентира для создания перечня конституций нужно выбрать какую-то одну.
В этой книге выделяется 16 конституций, за их основу я беру выявленные психиатрией категории, описывающие мир безумия, то есть проявления стабильных адаптационных программ, имеющих биологическую основу.
Ленинградские психиатры во время Великой отечественной войны работали в условиях блокады. Наблюдая за изменившимся в особых условиях потоком больных, врачи стали выявлять у части пациентов некие общие черты. Черты, которые не были заметны в мирное время при другом контингенте больных. Так удалось продвинуться в описании еще одного расстройства, существующего наряду с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Это был психоз истощения, отделенный прежде всего от шизофрении. Шизофрения главным образом касается мышления, которое при болезни может приобретать причудливые, неповторимые формы. Группа аффективных психозов и соотносимых с ними состояний связана с тонкими и глубокими эмоциональными переживаниями. И, наконец, истощение связано с итоговой продуктивностью.
Наличие этих трех базовых психозов придает ленинградской системе относительно законченную форму. В такой системе перечень тяжелых нарушений примерно соответствует перечню пограничных расстройств, расстройств личности, психопатий. Это создает логическую законченность и относительную непротиворечивость системы, включающей как тяжелые, так и пограничные нарушения. Многие психиатры описывали и описывают астенические характеры, психопатии, акцентуации. Но эти состояния без выделения психоза истощения не имели своего вектора развития, соотнесения с более тяжелым уровнем нарушений. Шизоаффективный психоз – альтернативный кандидат на звание третьего психоза – не имеет своего продолжения на уровнях пограничных нарушений и характерологических особенностей. Соответственно нет и оснований говорить о шизоаффективном характере и шизоаффективной конституции.
Система ленинградской школы позволяет относительно последовательно соотносить психопатологические состояния с социальными практиками, социальной структурой общества.
Филолог Жорж Дюмезиль, анализируя мифы древних народов Европы и Азии, выявил устойчивую и повторяющуюся у разных народов структуру мифологического мира. Этот мифологический, аутистический мир имеет примерно ту же структуру, что и социальная реальность. Мифология соответствует кастовой, сословной организации общества. Есть мифы жрецов, мифы воинов, то есть светской власти, и мифы третьего сословия – крестьян и ремесленников. У всех сословий свои боги и герои, то есть идеальные модели поведения, формирующие повседневность.
Примерно те же сословия-касты, модели поведения можно найти и в современном обществе. Например, современные жрецы, ученые, как и тысячи лет назад, занимаются мифами, рассказывающими о сотворении мира и его гибели. Жрецы-врачи проводят ритуалы, связанные с рождением и смертью. И эти ритуалы закреплены за особой кастой с помощью соответствующей мифологии.