Страница 16 из 17
В лопнувших межпозвонковых сегментах явственно наблюдаются признаки деформации, видимое выгибание этих линий – признаки «выпячивания» (оно же – «протрузии») см. пояснения далее. Они, то есть линии, ограничивающие контуры субстанции, заполняющей межпозвонковое пространство, приобретают выраженную форму дуги, не замкнутой петли.
Эти изогнутые линии и есть контуры, границы межпозвонковой (межпозвоночной) грыжи (см. рис. 24, 25).
При межпозвонковых грыжах выдавленный хрящ распространяется вверх и вниз под продольными связками (задней или передней)
При межпозвонковых грыжах выдавленный хрящ распространяется вверх и вниз под продольными связками (задней или передней).
Одним из безусловных признаков межпозвонковых (межпозвоночных) грыж является «спондилолистез»
И наконец, еще одним из безусловных признаков межпозвонковых (межпозвоночных) грыж является «спондилолистез».
Чтобы было понятнее, что это такое, попробуем еще раз сравнить позвоночник с колонной из кубиков, контуры которой плавно огибают грани этих кубиков, без выступов кубика над кубиком. Это в норме.
При «спондилолистезе» плавность этих линий нарушается, на снимках явственно наблюдается их ломаный изгиб, напоминающий очертания лестничной ступеньки (см. рис 27).
Рис. 27
Рисунок 27. 1. Межпозвонковый сегмент L4-L5 со спондилолистезом и сопутствующими межпозвонковыми грыжами; 2. Тела позвонков выше сегмента L4-L5, значительно смещены вперед по отношению к телу позвонка L5; 3. Линия, контурно огибающая переднюю поверхность позвоночника, имеющая форму «ступеньки» на уровне сегмента L4-L5.
Что это означает? О чем рассказывает?
«Спондилолистез», это состояние позвоночника, когда межпозвонковый хрящ, прилегающие позвонки, суставы между их отростками, связочный аппарат межпозвонкового сегмента, разрушены и травмированы. Травмированы настолько сильно, что все, что располагается выше межпозвонкового сегмента со «спондилолистезом», вся вышерасположенная часть позвоночника, «соскочила» с нижней части позвоночника.
Можно сказать и так, что нижняя часть позвоночника выскользнула из-под верхней его части, но для клинической практики, уточнения от какой стороны позвоночника верхней ли, нижней ли, уже – малозначимо.
В любом случае – «спондилолистез» это признак серьезнейшей травмы позвоночника в целом. При спондилолистезе целостность позвоночника нарушена даже в большей степени, чем при частичном разрушении межпозвонкового хряща – межпозвонковой (межпозвоночной) грыже. С вовлечением в процесс разрушения и межпозвонкового хряща и тел позвонков с их отростками, суставов между позвоночными отростками.
Но и явления межпозвонковой грыжи при спондилолистезе, естественно, присутствуют всегда. Куда же без нее? Перелом позвоночника со смещением частей позвоночника друг относительно друга (явлениями спондилолистеза) всегда сопровождается разрывом межпозвонкового хряща и выдавливанием, смещением межпозвонкового хряща за пределы этого разрыва.
Размеры протрузий, как диагностические признаки межпозвонковых (межпозвоночных) грыж. Правомерен ли подход?
Отдельно порассуждаю о размерах протрузий, как диагностических признаках межпозвонковых (межпозвоночных) грыж.
В последние годы достаточно часто встречаются попытки утверждений об отсутствии межпозвонковой грыжи, якобы потому, что размеры выпячивания (протрузии) не превышают 4–5 мм (!).
Информация почерпнута как из многочисленных описаний ЯМРТ снимков, представленных пациентами, из личных бесед с врачами, а также из достаточного числа публикаций в научных интернет – изданиях.
Считаю, что утверждения о «существовании/отсутствии» межпозвонковой грыжи на основании только измерения размеров выпяченных хрящей, но без учета клинических проявлений, и без учета рентгенологических признаков разрыва – порочная практика.
Абсолютные (указанные в миллиметрах) размеры межпозвонковой грыжи, с одной стороны конечно значимы для определения степени тяжести состояния пациента и прогноза его заболевания, с другой, имеют достаточно относительное значение.
Конституция и размеры тела у всех людей неодинаковы. Для высокого человека грыжа больших размеров может оказаться менее опасной, чем для человека невысокого роста. Для приземистого человека с широким позвоночным каналом межпозвонковая (межпозвоночная) грыжа больших размеров может быть менее опасна, чем для субтильного человека с узким позвоночным каналом.
Также важен и уровень расположения межпозвонковой (межпозвоночной) грыжи.
В шейном отделе позвоночника, меньшая по размерам межпозвонковая грыжа, на порядок опаснее, чем грыжа по размерам значительно больше, но в нижнепоясничном отделе позвоночника. Почему это так?
В разделе медицины, изучающем позвоночник – «вертебрологии» – существует такое понятие – «резервное пространство». Объясню, что оно означает, это понятие. «Резервное пространство» – пространство от границ спинного мозга до внутренней поверхности сухожильного мешка («дурального мешка»). Предназначено оно для того, чтобы при наклонах тела спинной мозг и позвоночник не соприкасались.
Считается, что в шейном отделе размеры «резервного пространства» в среднем 8-10 мм. В поясничном – до 20 мм, в среднем – 17-18 мм.
В позвоночном канале шейного отдела позвоночника расположен спинной мозг, а в поясничном отделе он заканчивается на уровне первого поясничного позвонка. И ниже, по направлению к крестцу, спинной мозг уже отсутствует.
Отсюда нетрудно понять, что в шейном отделе «маленькая», «всего(!) 3-4 мм», межпозвонковая грыжа сужает «резервное пространство» на 30–40 % (!) И человека от фатальной катастрофы – травмы спинного мозга – отделяет только случайность – любой неловкий поворот, падение, удар могут оказаться разрушительными по последствиям.
В поясничном отделе грыжа может блокировать отдельные спинномозговые нервы, входящие в состав «конского хвоста» (пучка спинномозговых нервов внутри «дурального мешка», расположенного ниже уровня окончания спинного мозга, то есть ниже уровня 1–2 поясничного позвонков). Это тоже очень серьёзное болезненное состояние, но все же, менее опасное по последствиям, чем сдавливание спинного мозга в шейном отделе позвоночника.
Важно так же и направление продвижения межпозвонковой (межпозвоночной) грыжи – вперед, вбок, назад. Любая межпозвонковая грыжа всегда опасна (как перелом позвоночника), но, большая по размерам межпозвонковая грыжа на поясничном уровне, распространяющаяся по направлению вперед (в сторону брюшной стенки) менее опасна, чем меньшая по размерам, но сформированная в сторону спинного мозга.
Разное направление межпозвонковых грыж создает разную степень угрозы для нервных структур, по-разному проявляет себя симптоматикой (подробнее об этом в разделе о «симптомах межпозвонковых грыж»).
Завершая мысль, скажу так: абсолютные размеры, указанные в миллиметрах, без учета общего строения тела страдающего, особенностей его организма – только одна из составляющих для принятия окончательного решения о необходимости или возможности избежать проведения операции, и, причем, далеко не самая важная.
Многократно работал с пациентами, у которых при 2-3-х миллиметровых грыжах в шейном отделе позвоночника общее исходное состояние было куда плачевнее и тяжелее, чем у пациентов с 15–18 миллиметровыми грыжами (до 20 мм) на уровне L4-L5, L5-S1. Почему так, объяснил чуть выше.