Страница 15 из 17
Первичный диагноз, это – только первоначальное мнениеврача, о состоянии пациента, которое может измениться, по мере углубленного изучения состояния пациента, обратившегося за помощью. То есть уточненное мнение (уточненный диагноз), подразумевает возможность выбора нужного регламента лечения, либо возможность по-своему корректировать первоначальный регламент (по потребности).
К сожалению, существующие временные нормативы: – «Здравствуйте доктор – до свиданья больной», и правила документальной фиксации приема пациентов затрудняют возможности врача, в самостоятельном выборе регламентов лечения. Это нередко приводит к тому, что недобросовестный лечащий врач охотно превращается в ремесленника, следующего спущенной сверху инструкции, поэтому не отвечающего за конечный результат. И если пациент погибает, то виноват пациент, потому что это «неправильный» пациент, а врач лечил по инструкции, то есть правильно.
Жутко.
Убежден, что основным диагностом и специалистом, определяющим объем лечебных действий должен быть тот, кто лечит, а не вышестоящие организации. И инструментальная диагностика должна носить не определяющий, а вспомогательный характер, дополняющий мышление основного специалиста – лечащего врача. Вначале ставится диагноз, а потом для его подтверждения или опровержения проводятся лабораторные исследования. Ограничивать клинициста в диагностических, а значит, и лечебных возможностях – заведомо обрекать его на многочисленные неудачи в лечении.
Но так как это пока мои благие пожелания, и пока современная нам врачебная практика достаточно часто построена на «перепихивании» пациентов от специалиста к специалисту, этот раздел – попытка помочь человеку страдающему, хотя бы в общих чертах понимать, что же с ним происходит, что означают изображения на снимках позвоночника.
Для лечащего доктора понимание пациента не мешает никогда. Пациент врача никак не заменит, но рекомендации врача будет выполнять намного старательней.
Этот раздел так же будет полезен и самим докторам. Практика общения с коллегами показала, что снимки, представленные пациентами, могут читать немногие. В подавляющем большинстве случаев врач изучает описание снимка, а не сам снимок. Это неверный подход.
Если врач берет на себя ответственность за здоровье пациента, он должен иметь собственное мнение, а не следовать некритично чужому.
Описание снимка для квалифицированного специалиставсегда вторично.
Глава 5. ЯМРТ и рентгенологические признаки межпозвонковой (межпозвоночной) грыжи
Строение позвоночника можно условно сравнить с башней из кубиков. «Кубиков» – позвонков. С прокладками – амортизаторами между этими «кубиками» – межпозвонковыми хрящами.
Позвоночник, конструкция, с одной стороны, гибкая, способная двигаться в трех плоскостях, с другой – прочная.
Движения позвоночника в разные стороны возможны, еще и потому что хрящи между позвонками представляют собой сложную упругую конструкцию, которую можно сравнить с мячом, наполненным упругим гелем. То есть межпозвонковые хрящи между телами позвонков ПРУЖИНЯТ, а НЕ СКОЛЬЗЯТ! Об этом уже написал выше, но практика показала, что многие читатели моих книг начинают читать их с того раздела, который их заинтересовал, поэтому необходимые повторения в пояснениях оправданы и нужны.
При нагрузках межпозвонковый хрящ сплющивается («протрузия физиологическая», «протрузия банальная» – временное сплющивание межпозвонкового хряща без его разрыва), а затем, после уменьшения нагрузки, упруго восстанавливает свою первоначальную форму.
Это в норме.
Что же происходит в патологии? Повторю еще раз, ранее написанное.
– Заболевания внутренних органов провоцируют обменные нарушения в межпозвонковых хрящах. Упругость и прочность межпозвонковых хрящей снижается.
– Сильное механическое воздействие «изнутри» – рефлекторная эмоционально-мышечная реакция на сильные переживания; частое неудобное положение или механическое «внешнее» воздействие – разовый подъем тяжести, могут привести к патологическому «поло́му», «перелому позвоночника» – межпозвонковой (межпозвоночной) грыже.
МЕЖПОЗВОНКОВАЯ (МЕЖПОЗВОНОЧНАЯ) ГРЫЖА – ОБМЕННО-ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНОЧНИКА.
Это – состояние, когда межпозвонковый хрящ во многом утерял свои прочностные свойства и лопнул, разорвался по своей периферии.
После образования разрыва внутренняя часть лопнувшего межпозвонкового хряща («пульпозное ядро»), от боковых или осевых нагрузок на позвоночник, постепенно или сразу, через этот разрыв выдавливается.
На снимках рентгенологических, либо «ЯМРТ – снимках» фиксируются признаки характерные для полома (перелома) позвоночника в одном либо в нескольких местах (в зависимости от тяжести состояния организма пострадавшего).
Какие же они, эти признаки?
Видимое снижение высоты межпозвонкового пространства
Выглядит, как уменьшение вертикального расстояния между горизонтальными линиями соответствующими верхним и нижним границам позвонков, по сравнению с высотой такого же межпозвонкового пространства в выше- и нижерасположенных межпозвонковых сегментах (см. рис 23, 24).
Обычно высота лопнувшего межпозвонкового сегмента (с межпозвонковой грыжей) снижается, по крайней мере, на 1/3-1/4, по сравнению с высотой межпозвонкового пространства в нормальных, неповрежденных сегментах.
Снижение высоты межпозвонкового пространства является признаком того, что часть межпозвонкового хряща из этого пространства куда-то исчезла. Куда же?
Либо межпозвонковый хрящ вдавился в позвонок («грыжа Шморля») (см. рис. 24), либо выдавился в просвет разрыва этого хряща (см. рис. 23, 24).
Отсутствие признаков «пульпозного ядра» (внутренней составляющей межпозвонкового хряща) в межпозвонковом пространстве – признак межпозвонковой грыжи.
Одновременно со снижением высоты межпозвонкового пространства при межпозвонковых грыжах, особенно больших размеров, наблюдается: отсутствие признаков «пульпозного ядра» (внутренней составляющей межпозвонкового хряща) в межпозвонковом пространстве (см. рис. 25.5).
Это явление можно видеть только на ЯМРТ – снимках, прочие методы исследования такой возможности не представляют.
В норме «пульпозное ядро» выглядит как полоска внутри межпозвонкового пространства, отличающаяся от него по окраске. При выдавливании «пульпозного ядра» эта полоска истончается или, чаще всего, исчезает.
Наличие выдавленного содержимого внутренней части межпозвонкового хряща за пределами естественных анатомических границ целостного межпозвонкового сегмента.
Одновременно с отсутствием признаков «пульпозного ядра» в межпозвонковом пространстве, особенно при относительно «свежих» (давностью до 3 – 4-х лет) межпозвонковых грыжах, всегда наблюдается: наличие выдавленного содержимого этой внутренней части межпозвонкового хряща за пределами естественных анатомических границ целостного межпозвонкового сегмента.
Выявить на снимках эти патологические изменения достаточно несложно. Достаточно провести условные линии, огибающие заднюю и переднюю, боковые поверхности позвонков и межпозвонковых пространств между ними.
Сразу же видно, что в нормальных межпозвонковых сегментах они не имеют «выступов», не «выпячиваются» («протрузия» буквально означает «выдавливание, выпячивание»), и непрерывно линейно продолжаются от одного межпозвонкового сегмента к следующему сегменту, как единое целое с контуром тел позвонков, не выступая за края контуров тел позвонков.