Страница 6 из 13
В больнице все по-другому. Сначала надо сделать заказ анализа через компьютер, потом отнести материал в соседнее здание (Петербург все же не самый южный город), дождаться результатов (около двух часов) и при этом не быть уверенным в их точности. В таких случаях надо помнить, что примат всегда остается за клиникой. Житейский пример: пациент на вторые сутки после АКШ и протезирования клапана сердца клинически выглядит неплохо, но результаты анализов газообмена свидетельствуют о скрытой сердечной недостаточности. Коек в реанимации мало, если кто-то из пациентов «зависает» приходится переносить следующие операции. Но и переводить больного без уверенности в стабильности его состояния нельзя. Перепроверка анализов дает те же результаты, а клинически пациент выглядит великолепно. В итоге, когда понимаем, что мы лечим человека, а не его анализы, то переводим спокойно. В ряде случаев, если есть возможность, перепроверяем на портативных приборах, имеющихся в кардиохирургических операционных.
Одна из причин того, что лабораторным и инструментальным данным полностью доверять нельзя – коммерциализация врачебной деятельности в целом и выполнения лабораторных исследований в частности. Интернет пестрит сообщениями о вопиющих отклонениях в результатах анализов. И никто ни за что не отвечает. Пациенты, а нередко и сами врачи, не могут разобраться в назначенном больше из коммерческих соображений массиве данных. Одни и те же исследования, проведенные в разных лабораториях, различаются как небо и земля – разные приборы, разные реактивы, разные лаборанты, разная внутренняя ответственность и полная незаинтересованность в качестве результатов. Потому что в большинстве случаев основными критериями являются количество выполненных исследований и уровень экономической прибыли.
Есть еще один влияющий на итоговый результат отрицательный момент, о котором мало кто подозревает. Это обезличенность. Совсем недавно я прочитал об одном интересном исследовании. Группе рентгенологов дали для заключения данные компьютерной томографии нескольких пациентов. Затем, спустя несколько месяцев, им дали те же данные, не говоря об этом, но прикрепив к каждому бланку ответа фотографию пациента. Результат меня поразил. Было выявлено на 44% (!) больше отклонений, а размер заключения, вырос на 29%! Просто потому, что рентгенологи «увидели» за обычным массивом данных реальных живых людей.
Ментальные (логические) ошибки
Сначала короткое «лирическое», а точнее, философское отступление на тему логики. А потом – снова к ошибкам. Само понятие «ошибка» достаточно широко и потому является философской категорией, а врачебная ошибка – только частный случай. В большом толковом словаре русского языка (2000) говорится: «Ошибка – это неправильность в какой-либо работе». То есть другими словами, это неправильные действия. В Новом словаре русского языка – Ефремовой (2000) под ошибкой понимается то, что невозможно рассчитать и предсказать заранее, опираясь на накопленный опыт. Это та же неправильность в действиях, в поступках, суждениях, мыслях.
Медицина – сфера в значительной степени практическая. Но фундаментальные законы, в т. ч. и законы логики действуют здесь столь же неотвратимо, как и в любой другой сфере. К сожалению, логику давно перестали преподавать в медицинских вузах, и с ее законами врачи мало знакомы. Иногда законы логики кажутся очень мудреными, но есть несколько достаточно простых постулатов, о которых стоит помнить, чтобы не совершить в ошибку.
Вот некоторые простые правила классической логики применительно к медицине:
правило ясности – умение создать отчетливое представление о предмете мысли, которое может быть выражено в виде пространственной модели, идеи, образа. Это может быть рисунок, чертеж, символ. Хирургия во многом построена на принципе наглядности. Простая схема операции заменяет любые долгие объяснения;
правило точности, то есть соответствие известному образцу, норме. Точное мышление обладает определенностью, то есть соблюдает границы изменчивости, не нарушает установленный порядок. Давайте четкие определения, и вы избавите людей от недоразумений. Еще во время франко-прусской войны генерал фон Мольтке говорил, что если вы можете быть неправильно понятыми, вы обязательно будете поняты неправильно;
правило пропорциональности. Надо видеть и соблюдать пропорции, соразмерность в порядке наших мыслей. Как результат – гармония в финале. Очень опасен «эффект прожектора», когда, увидев подтверждение своего предположения, как бы высвеченное лучом, врач забывает обо всем остальном, что находится рядом, но вне его луча. Об этом подробнее чуть позже;
правило простоты требует избегать неоправданных усложнений. Формула данного принципа такова: «Бесполезно делать посредством многого то, что может быть сделано посредством меньшего». У нас работали два анестезиолога. Оба очень опытные с большим стажем работы в кардиохирургии. Но один, привозя пациента из операционной в отделение реанимации, сразу устанавливал в венозную магистраль даже не трехходовой краник, а специальную планшету с 10-ю портами для введения лекарств, по 5 с каждой стороны, и вставлял в них шприцы с лекарственными препаратами. А потом сидел у койки и манипулировал этими шприцами, как будто играл на музыкальном инструменте, поочередно нажимая на клавиши. А второй практически ничего не вводил, только изредка корригировал возникающие отклонения. Результат был одинаков. Но повторить манипуляции первого для начинающих и малоопытных анестезиологов было опасно и практически невозможно. По аналогии можно привести пример с двумя водителями, ведущими автомобили по прямой: один из них постоянно делает рулем быстрые, частые движения, а другой практически не касается руля, только слегка подправляет его при отклонении в сторону. В обоих случаях автомобиль едет прямо, но в первом случае требуется постоянная напряженность, приводящая к повышенной утомляемости, а во втором – можно быть расслабленным.
Помимо правил в логике существуют и другие основополагающие элементы. К ним относится умозаключение – переход от достоверных или считающихся таковыми посылок к выводу, который является итоговым суждением, вытекающим из двух предыдущих. Именно посылки задают тон в умозаключениях. Устойчивые сочетания трех простых суждений, связанных между собой, получают в логике статус законов (положений наивысшей степени достоверности). Законы логики объективны и соблюдаются всеми людьми вне зависимости от знания об их существовании.
Аристотель выделял три основных закона формальной логики:
закон тождества,
закон противоречия (непротиворечия),
закон исключенного третьего.
Закон тождества по Аристотелю гласит: «Любое высказывание (мысль, понятие, суждение) на протяжении всего рассуждения должно сохранять один и тот же смысл». Отсюда следует важное требование: запрещается тождественные мысли принимать за различные, а различные – за тождественные. Поскольку естественный язык позволяет выражать одну и ту же мысль через различные языковые формы, то это может стать причиной подмены исходного смысла понятий и к замене одной мысли другой.
Формально-логический закон непротиворечия звучит так: «Невозможно, чтобы одно и то же одновременно было и не было присуще одному и тому же, в одном и том же смысле». Он основывается на доводе, что два несовместимых друг с другом суждения не могут быть одновременно истинными; как минимум одно из них ложно. Это вытекает из понимания содержания закона тождества: в одно время, в одном отношении истинными не могут быть два суждения о предмете, если одно из них что-нибудь утверждает о нем, а второе это же отрицает.
Одновременно два противоречивых высказывания истинными быть не могут. Из этого следует, что если доказать истинность одного из них, то второе обязательно будет ошибочным. Если же доказать ошибочность одного, то второе может быть, как истинным, так и ложным. Чтобы узнать правду, исходные данные достаточно проверить.