Страница 13 из 13
Как ни странно, такое понимание пришло во время очередной операции. После выполнения основного этапа и снятия зажима с аорты сердечная деятельность у пациента восстановилась через фибрилляцию предсердий. Я видел подобную картину сотни раз. Но почему-то именно в тот момент меня поразило собственное ощущение, что перераздувшееся сердце вот-вот лопнет, как шарик. После однократного разряда электрического дефибриллятора синусовый ритм восстановился, и сердце опало на глазах. У меня было ощущение, что я вижу столь разительную картину впервые. Я бы всем терапевтам, а особенно, кардиологам посоветовал бы увидеть подобную картину воочию. И вообще посоветовал бы кардиологам при малейшей возможности хотя бы несколько раз поприсутствовать на кардиохирургических операциях. Это позволит по-другому смотреть на пациентов кардиологического профиля и лучше понимать эту патологию.
А мне сразу пришла мысль о нашей умершей пациентке. Наверное, потому что неудачи и не вполне понятные ситуации долгое время не дают покоя и подвергаются переосмыслению. Вероятнее всего, возникшие у больной нарушения ритма были примерно такого рода, как в описанной выше ситуации, и затягивание с проведением электроимпульсной терапии оказалось фатальным. Развившееся у нее нарушение оттока крови из печени привело к остро возникшему цитолизу гепатоцитов и, соответственно, к острой печеночной и полиорганной недостаточности. Таким образом, негативно сработал фактор времени. Надо было не тянуть с электрической дефибрилляцией, а проводить ее немедленно.
Фактор времени – важный фактор. И чаще всего негативные последствия связаны с нежеланием врача брать на себя ответственность за принятие решения. Абсолютное большинство людей не желает брать ответственность на себя. Это – закон жизни. Даже когда эта ответственность за принятие решения ничем реально человеку не угрожает. Во врачебной среде чаще всего приходится принимать решения хирургам. Такова суть хирургии как активного действа. Я многократно убеждался, что принятие своевременного и верного решения – залог успеха. В конце концов выполнить ту или иную манипуляцию или даже операцию смогут многие, но в тех случаях (а их большинство), когда надо делать выбор, не все оказываются на высоте.
Значение фактора времени в кардиохирургии пока еще недооценено. Он ведь имеет разную направленность. С одной стороны, пациента может спасти быстрота принятия решения. Но это же обстоятельство может его и погубить, или осложнить жизнь в дальнейшем. Два небольших примера.
Однажды, уже много лет назад, мне довелось оперировать молодого пациента, которому в клинике Военно-полевой хирургии ВмедА им. С. М. Кирова ушили ножевую рану сердца. Однако, в связи с появившимся у него грубым систолическим шумом, потребовалась консультация кардиохирурга. Ситуация в диагностическом отношении трудности не представляла. У парня после ножевого ранения возник ДМЖП в мышечной части. Показания к хирургическому лечению были налицо, и молодого человека перевели в клинику сердечно-сосудистой хирургии. Гемодинамически он был достаточно стабилен, и я его взял на операцию. К тому времени прошло 5–6 дней от момента ранения и ушивания раны сердца. После подключения аппарата ИК была выполнена экономная правая вентрикулотомия над зоной систолического дрожания и выявлен линейный дефект в мышечной части межжелудочковой перегородки с отечными краями длиной чуть более одного сантиметра. Я ушил его двумя П-швами на тефлоновых прокладках. Сомнений в герметичности швов не было никаких. Однако, на вторые сутки появился систолический шум, и оказалось, что дефект реканализовался. Крайне неприятная ситуация как для пациента, так и для хирурга. Однако, гемодинамической катастрофы не было. Происходило все это в конце июня – начале июля перед закрытием клиники на летний период, и мы решили отпустить пациента под наблюдение врача домой. В сентябре он был вновь госпитализирован и повторно оперирован.
Все было аналогично первой операции. Подключение АИКа, экономная правая вентрикулотомия по старому рубцу. Но в зоне первоначального ушивания межжелудочковой перегородки уже не отечные, а омозолелые от струи крови белесоватые плотные ткани, обеспечивавшие надежную опору для швов. Реканализованный небольшой линейный дефект около 5 мм был ушит одним П-швом на тефлоновых прокладках. В дальнейшем все протекало гладко, и пациент был выписан в обычные сроки. Вывод простой – неправильный выбор времени первого вмешательства. Состояние гемодинамики пациента позволяло отсрочить вмешательство, хотя бы на пару недель. А я взял его на операцию в самое неоптимальное время с точки зрения течения раневых процессов и законов биологии. Можно, конечно, обсуждать и технические погрешности (стоило ли подальше отступить от краев дефекта, или использовать прокладки из аутоперикарда и пр.), но даже внешний вид краев дефекта был настолько различен, что именно это сразу бросалось в глаза.
Второй пример более свежий. Перед самым Новым годом, а точнее 29 декабря, мне позвонил молодой хирург из одной из больниц Санкт-Петербурга. К ним поступил 37-летний мужчина с острым инфекционным эндокардитом митрального клапана. Пациент до этого безуспешно лечился в терапевтическом отделении, но лихорадка сохранялась более трех недель, и вот, перед самым Новым годом терапевты отдали его кардиохирургам. Заведующий кардиохирургическим отделением сам был недавно оперирован, курирующий отделение профессор уехал в отпуск, и вся ответственность легла на уже самостоятельно работающего, но молодого хирурга.
Он собирался оперировать пациента на следующий день, то есть 30 декабря. В телефонном разговоре прозвучало, что на эхокардиографии визуализируется что-то непонятное, напоминающее то ли тромб, то ли опухоль. Я тоже официально был в отпуске, но пребывал в городе и, естественно, подъехал посмотреть пациента. При ультразвуковом исследовании оказалось, что на клапане имеются свежие вегетации, но сами створки еще достаточно сохранены. Митральная регургитация примерно 2 степени, но в подклапанном пространстве действительно что-то необычное – какой-то конгломерат. Впереди были праздники, а показания к срочной операции были налицо, поэтому пациента взяли в операционную на следующий день.
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «ЛитРес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.