Страница 12 из 13
Этот случай можно трактовать по-разному, но мне все же кажется, что как раз он и относится к категории ошибок вследствие «объективных трудностей», причем трудностей, как диагностики, так и операции.
Другой случай. К нам в клинику поступает пациент из зоны какого-то очередного конфликта. Кардиохирургия – специальность исключительно мирная, но отголоски ведущихся где-то далеко боевых действий доносятся и до Петербурга, куда тоже могут поступать пострадавшие. И вот привозят такого бедолагу 35 лет с небольшим ранением нижней конечности. Но пациент находится в невменяемом состоянии, продуктивному контакту не доступен. В сопроводительных документах полный сумбур, но дважды встречаются фразы о наркотической интоксикации.
Однако пациент находится в таком состоянии не менее 5 дней, а за это время наркотики не вводились. И, если даже где-то ранее была передозировка, то все должно было «выветриться». К нам же его направили с подозрением на инфекционный эндокардит из-за лихорадки и наличия шума над сердцем. Тяжесть состояния никак не может быть объяснена ранением нижней конечности. Но и в картину инфекционного эндокардита не все укладывается.
Да, при эхокардиографии визуализируются вегетации на аортальном клапане, но степень разрушения клапана не катастрофическая. Сердечная недостаточность есть, но тоже не до отека легких, умеренная. Что с человеком произошло и что происходит сейчас не вполне понятно. Каким-то образом разыскали родную сестру пациента. Она приехала в Петербург спустя еще три дня. С ее слов, брат никогда не был замечен в употреблении наркотиков, работал водителем и попал под артобстрел. Дальше – полный туман. Но человек продолжает «дурковать». А ведь с момента ранения прошло уже дней десять.
Сестру узнал, но вразумительно ничего сказать не может. Брать на операцию при полном отсутствии мозгов не имеет смысла. Перспективы неясны. Но после разговора с сестрой все же рискнули сделать это. Убрали частично разрушенный аортальный клапан, отмыли и отсанировали корень аорты, вшили механический протез. Мужчина пришел в сознание. Оказался адекватным человеком, довольно быстро восстановился и был выписан. Что это было за «затмение мозгов» осталось до конца непонятным. Скорее всего интоксикация в сочетании с сердечной недостаточностью. Но такое я видел впервые. Ошибка (не катастрофичная) в том, что из-за объективных трудностей диагностики пациента долго не брали на операцию и, тем самым, чуть не погубили.
Неумение правильно оценить наличие резервов организма и определить «точку невозврата». Недоучет фактора времени
Резервы человеческого организма огромны, но не бесконечны. Как правило, они позволяют десятикратно усиливать функцию или поддерживать жизнеспособность организма на минимальном уровне при десятикратном снижении функции органа или системы. Так в покое функционирует не более 10% капилляров в кожно-мышечном секторе. Сохранение 10% ткани печени позволяет человеку выживать, хотя и не обеспечивает хорошего качества жизни. Коэффициент резерва для легких также 1:10. И так далее.
Но здесь важно помнить, что резервы включаются постепенно. Остро возникшая ситуация переживается значительно хуже, чем развивавшаяся в течение длительного времени именно потому, что во втором случае организм успевает подготовиться и включить резервы. И еще один непреложный факт, подтверждающий, что живой организм – это не механическое устройство. Когда-то на занятиях по военно-полевой хирургии нам четко объяснили, что при острой кровопотере можно потерять много крови, восполнить кровопотерю и спасти пациента. Но после определенного предела достижение положительного результата практически невозможно.
Приведу наглядный пример. В организме взрослого здорового человека примерно 5 литров крови. Потеря двух из них переносима в принципе, особенно при своевременном восполнении. Но утрата 4 литров крови одновременно несовместима с жизнью, даже если врачи вольют пациенту, потерявшему такое количество крови не 4, а 10 литров донорской крови и кровезамещающих препаратов. Просто при продолжающемся кровотечении наступает спазм сосудов и емкость сосудистого русла резко снижается. При этом емкость находится в количественном соответствии с циркулирующей в ней кровью. Но после утраты определенного количества (тех же 4-х литров) наступает разрегулирование системы. Тонус сосудов падает, емкость сосудистого русла резко возрастает, а обеспечить подачу крови органам и системам с нужным давлением невозможно. Поэтому вливание даже 10 литров растворов не позволит обеспечить поддержание жизни. И такие точки невозврата есть всегда и для всех органов и систем. Поэтому главная задача врачей, в первую очередь реаниматологов, не допустить перехода за критический уровень, чтобы не получить необратимых изменений.
Особенно это касается пожилых людей. Я всегда говорю, что организм человека в старости похож на лодку, перегруженную балластом. И если в молодые годы, когда борта располагаются высоко над водой, накрениться и зачерпнуть бортом воды в бурю не страшно (можно легко вычерпать), то при низкой посадке лодки зачерпывание воды бортом крайне опасно, потому что борт легко уходит ниже уровня моря, а вычерпать море будет просто невозможно. Именно поэтому при работе с пациентами пожилого возраста важна крайняя осторожность. Ни в коем случае нельзя допускать критических уровней функционирования ни одной из систем. Иначе запускается эффект домино в виде развития полиорганной недостаточности, из которой вытянуть пациента крайне сложно.
Тут же надо сказать и о временном факторе. К сожалению, одна из самых распространенных ошибок – затягивание с принятием решения. Приведу очередной пример. В клинику поступила женщина 75 лет с митральной недостаточностью дегенеративно-дистрофического генеза вследствие обрыва хорд задней створки митрального клапана. Раньше в таких случаях просто протезировали клапан, а сейчас уже хорошо отработаны реконструктивные варианты, когда участок задней створки с оборванными хордами резецируют, целостность створки восстанавливают сшиванием ее краев, и дополнительно для надежности подшивают опорное кольцо. Таким образом сохраняется свой родной клапан. Все это пациентке было выполнено. Операция прошла успешно.
В реанимации ее задержали дольше обычного из-за некоторой неадекватности поведения (заговаривалась, неразумно оценивала свое состояние и т. п.). Кроме того, отмечались нарушения сердечного ритма в виде пароксизмов фибрилляции предсердий, когда предсердия сокращаются в своем значительно учащенном ритме, а желудочки в своем, нормальном по частоте. Но все это не выходило за рамки обычных послеоперационных расстройств. Через три дня ее перевели в отделение интенсивной терапии, где еще через сутки вновь возникла фибрилляция предсердий. Начали насыщать ее кордароном. Но такая мера не помогла, и было решено провести электрическую дефибрилляцию.
По каким-то причинам начальник отделения интенсивной терапии решил перенести эту процедуру на сутки, мотивируя тем, что пациентка будет лучше подготовлена за счет проводимой консервативной терапии, в частности, тем же кордароном. К тому же она только что пообедала, и надо было хотя бы пару часов выждать, так как процедура электрической дефибрилляции проводится под наркозом. Я принципиально не возражал. Но на следующее утро состояние больной катастрофически ухудшилось: она впала в кому, увеличилась печень, перестала поступать моча. Резко взлетели до непомерно высоких цифр ферменты крови (трансаминазы), поднялся уровень билирубина. Стали нарастать сердечная и дыхательная недостаточность. Пришлось перевести ее на искусственную вентиляцию легких и поставить в аорту баллон для контрпульсации.
Учитывая запредельные уровни печеночных ферментов, была высказана мысль о токсическом гепатите, возможно, лекарственного генеза. Но все проведенные мероприятия оказались неэффективны, и через сутки пациентка умерла. Вскрытие не добавило информации к пониманию ситуации. Но по прошествии времени, я представляю ее, как один из вариантов реализации патологического проявления фибрилляции предсердий.