Страница 3 из 8
С появлением все более информативных методов диагностики постепенно изучались механизмы развития других типов боли. Была создана обширная классификация. Но до сих пор в знаниях о головной боли есть множество пробелов. Врачи и их пациенты по-прежнему страдают от высокой частоты случаев постановки неправильного диагноза и выбора неадекватной программы лечения больных. Все так же, как и в III тысячелетии до нашей эры, неврологи вынуждены строить предположения о диагнозе на жалобах больного. И хотя крокодилами уже не лечат, многие пациенты до сих пор страдают от того, что таблетки им не помогают. Почему общая картина не перестает быть удручающей? Можно ли наконец-то в XXI веке избавиться от боли в голове? В этой книге я постараюсь ответить на эти вопросы. Начнем с самого злободневного вопроса.
Почему не помогают таблетки от головной боли?
Выражение «болит голова» очень коварно – оно заставляет человека, далекого от медицины, думать, что пульсирует и давит у него в одном конкретном органе – в голове. А что в ней может болеть конкретно? Череп? Мозг? Или еще что-то? На это уже ответит не каждый.
Но голова – это не орган. Это часть тела, в которой сосредоточено множество разных структур. И страдать может каждая из них. Более того, механизмы развития головной боли из-за специфических изменений каждой из структур серьезно различаются. То есть существует не просто «головная боль», а множество ее типов. И лечение этих болей – абсолютно разное. Таблетка, хорошо помогающая от одного типа головной боли, бесполезна при другом, а в некоторых случаях может и существенно ухудшить состояние.
Вопреки распространенному мнению сам головной мозг не болит – в нем нет болевых рецепторов, которые бы могли провоцировать неприятные ощущения. Боль возникает из-за изменений в структурах, окружающих головной мозг.
Структуры, окружающие головной мозг
Снаружи головной мозг покрывают три оболочки – мягкая, паутинная и твердая.
В мягкой мозговой оболочке, как и в головном мозге, нет чувствительных рецепторов, паутинная оболочка, которая является прослойкой между мягкой и твердой оболочкой, также не является провокатором головной боли.
А вот в твердой мозговой оболочке чувствительные рецепторы есть, поэтому остановимся на ней подробнее.
Твердая мозговая оболочка является частым источником головной боли.
Твердая мозговая оболочка обеспечивает механическую защиту головного мозга, защищает его ткани от токсических и инфекционных поражений. Эта ткань переходит в области большого затылочного отверстия в спинномозговую оболочку. Она состоит из двух слоев.
Наружный слой является внутренней надкостницей костей черепа и в некоторых местах плотно сращен с ними. А в тех областях, где существует пространство (эпидуральное пространство) между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, располагаются кровеносные сосуды, незначительное количество жидкости, волокон, присоединяющих наружный слой твердой мозговой оболочки (надкостницу) к костям, нервы. Именно в этом зазоре при травмах головы может скапливаться кровь, создавая эпидуральную гематому, которая, как известно, может оказывать значительное давление на головной мозг и даже привести к смерти пострадавшего человека. Кровь при травмах головы также может скапливаться в пространстве между твердой и паутинной оболочками – такую гематому называют субдуральной.
Не так давно было найдено[2], что твердая мозговая оболочка может испытывать натяжение от задней малой прямой мышцы головы, с которой она сращена так называемым миодуральным мостом. Эта связь показала, каким образом напряжение мышц подзатылочной группы может вызывать головную боль.
Наружный слой твердой мозговой оболочки доходит до глазниц и образует их надкостницу. А внутренний слой наряду с паутинной и мягкой оболочками головного мозга обволакивает глазной нерв.
Внутренний слой в некоторых зонах не сращен с наружным слоем твердой мозговой оболочки – эти пустоты называют венозными синусами, в них скапливается кровь, поступающая из внутренних и наружных вен головного мозга. Венозные синусы не имеют клапанов и мышечной оболочки, как другие вены, поэтому отток крови из них – свободный. За счет этого обеспечивается постоянство внутричерепного давления – излишки спинномозговой жидкости (ликвора) выводятся по венам, главным образом яремным, из полости черепа. Также есть связь между синусами и венами, расположенными на наружной поверхности черепа.
Между наружным и внутренним слоями твердой мозговой оболочки пролегают ее сосуды – менингеальные артерии (передняя, задняя, средняя), ответвления позвоночной артерии и вены твердой мозговой оболочки.
Очень часто механическое давление со стороны кровеносных сосудов на твердую мозговую оболочку является причиной возникновения головной боли.
Твердая мозговая оболочка содержит большое количество чувствительных рецепторов, особенно много их в местах, прилегающих к крупным артериям и ближе к основанию черепа. В местах входа в полость черепа нервы обволакиваются твердой мозговой оболочкой наподобие рукава, а саму оболочку иннервируют ветви блуждающего, тройничного и шейных спинномозговых нервов, а также нервы, сопровождающие среднюю артерию твердой мозговой оболочки, позвоночные артерии и некоторые сосудистые сплетения. Эти нервы крайне чувствительны к натяжению в местах их соединения с твердой мозговой оболочкой, поэтому даже незначительное растяжение этой оболочки может вызвать головную боль.
Кровеносные сосуды часто дают пульсирующую головную боль
Существуют два типа сосудов – артерии и вены. По артериям течет обогащенная кислородом кровь – от легких к тканям и органам, а по венам обедненная кислородом и обогащенная углекислым газом – от тканей к легким.
Головной мозг кровоснабжается с помощью двух артериальных систем. Первая система обеспечивает кровоснабжение головного мозга на 70–80 % и образована внутренними сонными артериями – ответвлениями общих сонных артерий, которые идут от аорты (левая сонная артерия) и правой подключичной артерии (правая сонная артерия). Вторая система – позвоночные артерии, которые входят через затылочное отверстие в пространство черепа на уровне первого шейного позвонка и затем сливаются в единую базилярную артерию.
Эти две артериальные системы связаны между собой виллизиевым кругом, или артериальным кругом, большого мозга.
Благодаря системе «переходников» между артериями в виллизиевом круге обеспечивается адекватный кровоток в головном мозге.
Артерии имеют множество чувствительных к боли рецепторов, раздражение которых возникает при перерастяжении сосудов и снижении проходимости сосудов или их спазме – он в том числе может развиться при сдавливании или натяжении артерии.
Возникают болевые ощущения в голове и по причине неполадок с венами. В головном мозге отток крови происходит по системе мелких вен, впадающих в уже упомянутые выше синусы твердой мозговой оболочки. А из них, в свою очередь, кровь оттекает по позвоночным и яремным венам, а также по наружным венам черепа и другим подобным мелким сосудам. Клапанов у вен головного мозга нет, зато имеется множество «переходников» от одной вены к другой. Если по каким-то причинам отток по одной вене затруднен, кровь по «переходнику» пройдет в другую вену. Таким образом обеспечивается адекватный венозный отток из головного мозга.
При снижении тонуса внутричерепных вен, их растяжении из-за избыточного наполнения кровью или возросшего давления в синусах твердой мозговой оболочки, может возникать головная боль.
2
Kahkeshani K., et al. Clin Anat. 2012. Co