Страница 14 из 16
Локальный статус определяется путем осмотра пациента в вертикальном положении при хорошем боковом освещении. Для диагностики эктазии ствола БПВ нога находится в положении наружной ротации. При этом больной должен нагрузить ногу, т. е. перенести на нее вес тела. В таком положении отчетливо просматривается расширенный ствол большой подкожной вены и ее притоки. Далее следует пальпация вены, начиная от соустья вниз. Ориентиром для выявления ствола БПВ в паховой области является пульсация бедренной артерии, вена прощупывается медиальнее. Расширенные вены обозначаем прямой или волнистой линией, перфорантные вены крестиком или звездочкой. Некоторые флебологи рекомендуют обозначать варикозные вены двумя параллельными линиями с каждой стороны. Этим приемом они определяют диаметр сосуда для подбора концентрации препарата. Маркировка на коже расширенных вен осуществляется специальными кожными маркерами или лучше обычными цветными фломастерами, которые не смываются спиртсодержащими антисептиками.
Для облегчения пальпаторной эксплорации вены используем прием с толчкообразной компрессией ее рукой на голени или в нижней трети бедра, при этом вторая рука улавливает ундуляцию вены в верхней трети бедра, или же применяем для этой цели кашлевой тест.
Рис. 4.2.1. Маркировка варикозных вен и перфорантов на коже конечности (слева) и обозначение в схеме амбулаторной карты (справа)
Следующим этапом является определение состоятельности остиального клапана и при наличии рефлюкса распространенность его по стволу БПВ. Для этого используем кашлевую пробу (проба Гаккенбруха-Сикара, «густен-тест» немецких авторов). В положении пациента стоя прикладываем пальцы кисти поочередно по ходу ствола вены от соустья вниз и просим пациента покашлять. В момент кашля определяем дистальную границу распространения рефлюксной волны крови.
А. Р. Зубарев с соавт [1] выделяют 5 уровней распространения рефлюкса по БПВ: 1) рефлюкс определяется только в верхней трети бедра; 2) рефлюкс визуализируется в средней его трети; 3) рефлюкс доходит до уровня коленного сустава; 4) до середины голени; 5) патологическая волна кровотока выявляется на уровне лодыжки.
W. Hach [7] протяженность рефлюкса по результатам ультразвукового ангиосканирования классифицировал следующим образом:
Степень I – несостоятельность БПВ до середины бедра,
Степень II – распространение рефлюкса до уровня колена,
Степень III – рефлюкс до вершины икры,
Степень IV – рефлюкс до внутренней лодыжки.
Мы в своей практической работе подразделяем распространенность рефлюкса по БПВ посегментно: рефлюкс I – кашлевой толчок выявляется на уровне середины бедра, рефлюкс II – нижняя граница рефлюкса находится в верхней трети голени и рефлюкс III – кашлевой толчок фиксируется в средней и нижней третях голени, при этом подразделяем его соответственно названиям подсегментов. «Рефлюкс IIIa» обозначает выявление кашлевого толчка по передней арочной вене, «рефлюкс IIIb» – по основному стволу БПВ и IIIc – кашлевая волна фиксируется по задней арочной вене. Кроме описанных четырех степеней может быть изолированная несостоятельность СФС без рефлюкса по стволу вены. Распространенность рефлюкса в амбулаторной карте отмечается на схеме над линией паховой складки (Рис. 4.2.2).
Среди наших пациентов с варикозной болезнью класса С3–6 рефлюкс I по БПВ имел место у 13,5 %, рефлюкс II наблюдался в 70,9 % наблюдений, рефлюкс III выявлен у 15,6 % больных. При этом из всех пациентов, у которых диагностирован рефлюкс III, в 70 % он распространялся на сегмент IIIa, в 30 % – на сегмент IIIb и ни разу с применением кашлевой пробы мы не диагностировали рефлюкс на IIIс. По литературным данным (S. Darke [5]), рефлюкс по БПВ в 65 % захватывает только бедро, в 25 % распространяется до средней трети голени и только в 12 % имеет тотальный характер.
Рис. 4.2.2. Схема маркировки и обозначения рефлюкса по БПВ и МПВ в амбулаторной карте
После поворота пациента спиной к исследователю определяется патология малой подкожной вены. Место впадения МПВ в подколенную вену локализуется посередине подколенной области или же на границе ее наружной и средней третей поперечной проекции. Надо сказать, что в отличие от БПВ визуальное и пальпаторное выявление ствола МПВ в верхней трети голени часто затруднено из-за ее субфасциальной локализации. Кашлевой тест для данной вены не информативен.
Протяженность рефлюкса по стволу МПВ определяем стоя поколачиванием по проксимальной части ствола с параллельным улавливанием волны крови второй рукой в дистальной части голени.
Hach предлагает по результатам ультразвукового ангиосканирования 3 степени рефлюкса по МПВ: I – несостоятельность сафенопоплитеального соустья, II – рефлюкс до середины икры (до перфоранта May), III – до наружной лодыжки. Мы по аналогии с БПВ распространенность рефлюкса определяем по сегментам: Р-I в пределах I сегмента и Р-II – в нижней трети голени, соответственно обозначаем его на схеме в амбулаторной карте (Рис. 4.2.2). По данным L. Fowkes, S. Darke [6] в 51,7 % рефлюкс локализуется только в области соустья, в остальных случаях – на всем протяжении ствола МПВ. У наших пациентов класса С3–6 с рефлюксной малой подкожной веной Р-I выявлен у 63,4 %, у остальных имел место Р-II.
После ротации пациента в боковой вертикальной позиции диагностируется и маркируется эктазия притоков БПВ, МПВ и боковых вен.
Клиническая диагностика перфорантов осуществляется с учетом мест типичной локализации этих вен (Рис. 2.6, 2.7). Особое внимание уделяется выявлению гемодинамически значимых перфорантов средней и нижней третей голени, в первую очередь группы Коккетт-Шерман. В проекции перфорантной вены визуально выявляется варикозный узел, нередко пальпаторно определяется дефект фасции (признак Фегана). Симптомами перфорантной вены могут быть местная гипертермия кожи и болезненность при пальпации.
При наличии отека в зоне прободающей вены или отека всей голени помогает диагностике «симптом компрессии перфоранта» (Рис. 4.2.3). Для этого в области дефекта фасции пальцем вдавливаются ткани в течение около 1 мин. После прекращения компрессии отчетливо определяется «ямка» за счет вытесненной отечной жидкости, в центре которой видна на глаз и пальпируется в виде плотноэластического образования подкожно-перфорантная вена.
Рис. 4.2.3. Вид голени и перфоранта Коккетт при осмотре (левый рисунок), компрессия перфоранта пальцем (посередине) и видимая на глаз ямка и венозный узел (справа)
Описанные практически во всех руководствах функциональные пробы на выявление перфорантов (Барроу-Купера-Шейниса и др.), проходимости глубоких вен («маршевая» проба) нами не применялись. Пользование пациентом компрессионным трикотажем, эластическая компрессия ноги бинтом в анамнезе были достаточными аргументами для начала компрессионной склеротерапии. Отсутствие таковых в анамнезе являлось основанием для проведения пробы с суточной компрессией ноги эластическим бинтом.
У пациентов с наличием отека ноги осуществлялся замер и фиксация в амбулаторной карте периметра разных сегментов ног. Желательно фотографирование варикозных вен, особенно телеангиэктазий, до и после лечения. Определение пульсации артерий ног обязательно у лиц мужского пола после 40 лет, а также при наличии жалоб на ишемические боли в мышцах при ходьбе, при наличии сопутствующего сахарного диабета.