Страница 11 из 16
Если же кожу стопы, область лодыжек и нижнюю часть голени покрывают в виде тонких сплетений красные телеангиэктазии, то их называют «болезнь красных носков».
Тяжелая степень венозной недостаточности на стопе проявляется также трофической язвой (cм. гл. «Oсложнения»). Перфоранты Кустера могут быть источником рецидивирующих венозных кровотечений (Рис. 3.7.3, 3.7.4).
Рис. 3.7.1. Варикозные вены тыла стопы у пациентки 28 лет как косметический дефект
Рис. 3.7.2. Сorona phlebectatica paraplantaris medialis
Рис. 3.7.3. Резко выраженный варикоз МКВС, перфоранты Кuster
Рис. 3.7.4. Corona phlebectatica paraplantaris medialis и рефлюксная вена стопы (стрелка)
3.8 Ретикулярные вены и телеангиэктазии
Ретикулярные вены и телеангиэктазии (варикозиты французских авторов), не являясь серьезной медицинской проблемой с точки зрения клинической медицины, в то же время представляют собой значительную эстетическую проблему, так как встречаются преимущественно у женщин и располагаются на поверхности кожи открытых участков ног. Встречаются они, согласно исследованию RELIEF, у 16,4 % больных хронической венозной недостаточностью [7].
Ретикулярными (септчатыми) венами называются вены диаметром от 1 до 3 мм. Данная форма варикоза относится к кожному варикозу. Большинство ретикулярных вен генетически обусловлены. Их излюбленная локализация – область бедра, затем – подколенная ямка (Рис. 3.8.2), реже голень. Изредка ретикулярные вены локализуются на стопе вплоть до образования варикозной короны (Рис. 3.8.3). Очень часто выявляется симметричность расположения на обеих конечностях.
Рис. 3.8.1. Схема вен кожи по H. Seiter (из [16])
H. Seiter [16] представил схему вен кожи (рис. 3.8.1), из которой видно, что ретикулярные вены могут быть связаны с подкожными венами, в частности, в подколенной ямке с v. femoropoplitea.. Источником указанных вен могут быть перфорантные вены, через которые они соединяются с глубокими венами.
Телеангиэктазии (teleangiectasias, spider leg veins, hyphenweb varices, sunburst venous blemisches, venous stars английских авторов, Besenreiservarikose, Mikrovaricen немецких авторов) – расширение внутрикожных вен диаметром 0,1–1,0 мм.
Рис. 3.8.2. Ретикулярная вена левого бедра и подколенной ямки
Рис. 3.8.3. Corona phlebectatica стопы и голени, образованная ретикулярными венами
Частота поражения ног данными сосудистыми образованиями, по сведениям различных авторов, имеет большие колебания. C. Ruckley et al. [15] обнаружили телеангиэктазии у 84 % из 1566 обследованных человек. H. Seiter считает, что каждая вторая взрослая женщина имеет телеангиэктазии. По данным других авторов (В. Ю. Богачев, А. Н. Кузнецов [1]), единичные или множественные сосудистые звездочки встречаются у каждой четвертой женщины в возрасте 25–30 лет, а после родов – у 80 %. Американская статистика показывает частоту возникновения телеангиэктазий во время беременности в 33 % случаев, при приеме гормональных противозачаточных средств – в 18 %. N. Junior [12] выявили ретикулярные вены и телеангиэктазии у 52,2 % беременных женщин.
Отчетливо прослеживается их генетический детерминизм по аутосомно-доминантному типу, некоторые авторы доказывают прямую связь телеангиэктазий с гормональной контрацепцией, беременностью, с варикозным расширением подкожных вен. Cогласно исследованиям L. Widmer [19], примерно четыре пятых пациентов с варикозным расширением вен имеют и телеангиэктазии. В их происхождении играют роль также повышенный вес, профессионально обусловленное длительное пребывание на ногах.
H. Seiter (Рис. 3.8.1) подразделяет телеангиэктазии:
имеющие связь с основными подкожными, боковыми, с перфорирующими венами,
связанные с ретикулярными венами,
изолированные.
L. Tretbar [18] выявил перфорантный рефлюкс в 50 % ретикулярных вен и телеангиэктазий, локализующихся в верхней части икры.
Th. Wupperman [20] делит телеангиэктазии на 3 группы:
1. телеангиэктазии в сочетании с другими формами варикоза и симптомами застоя как проявление общей хронической венозной недостаточности,
2. гормонально обусловленные ТАЭ без других вариксов и признаков венозного застоя,
3. эссенциальные ТАЭ.
Первая группа телеангиэктазий локализуется по ходу стволов вен, боковых ветвей, но может захватывать всю ногу. Гормонально обусловленные ТАЭ имеют вид простых линий и параллелей. Причиной их является локальная несостоятельность кожных перфорантов. Они встречаются в менопаузе, при нарушении менструального цикла, беременности, при приеме контрацептивов. Эссенциальные ТАЭ, по мнению автора, как правило, конституционально обусловлены, в их возникновении играет роль артериоло-венулярные анастомозы. Цвет данной формы ТАЭ – от светло-красного до бордово-красного. Они представляют собой мономорфные площадки покраснений без видимого источникового сосуда. В возвышенном положении данные ТАЭ никогда не опорожняются, даже при разглаживании. Их излюбленной локализацией является нижняя треть бедра, характерной формой – форма манжетки.
M. Goldman [6] различает венозные, артериальные и капиллярные телеангиэктазии. В зависимости от этого по цвету ТАЭ подразделяются на синие и красные. Синие локализуются в поверхностном слое дермы, имеют диаметр от 0,5 до 3 мм, очень часто имеют связь с подкожными сафенозными, перфорантными и ретикулярными венами, хотя бывают и изолированными.
Красные телеангиэктазии располагаются глубже, чаще в среднем и глубоком слоях кожи, их стенки очень тонки, а диаметр колеблется от 0,1 до 0,4 мм. Считается, что красные ТАЭ также могут иметь связь с подкожными и перфорантными венами, но чаще их развитие связывают с А-В микрошунтированием, отсюда и цвет сосудов. Указанный вид ТАЭ может быть симптомом заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз).
Постсклеротические, посттравматические и постоперационные телеангиэктазии имеют вид сеточек, окрашены в светлокрасный цвет. Послеоперационный мэттинг (Рис. 3.8.9) развивается чаще у пациентов с предшествующими телеангиэктазиями и локализуется обычно по внутренней стороне бедра и голени в области коленного сустава. Причина развития неизвестна. Предполагают, что их развитие после флебэктомии связано с нарушением путей оттока или с васкуляризацией гематом. Развиваются они в промежутке 2 месяцев после операции.
По морфологическому проявлению J. Key et al. [10]) подразделяют телеангиэктазии на линейные (Рис. 3.8.3), древовидные, паукообразные и точечные. Встречаются ТАЭ в форме метлы, пучков, веток (Рис. 3.8.5), разветвлений, веера (Рис. 3.8.8), звездочек (3.8.7) и т. д. По распространенности телеангиэктазии бывают одиночные (рис. 3.8.3), множественные и групповые (Рис. 3.8.5, 3.8.6). В групповой телеангиэктазии можно выявить «центральную вену», «конфлюэнцу», питающую сосудистое образование (Рис. 3.8.4, 3.8.5) и часто связанную с перфорантом. Обычно это вена большего, по сравнению с другими, диаметра, располагающаяся либо у основания звездочки, либо в ее центре. Часть телеангиэктазий имеет конфлюэнцу в виде ретикулярной вены (Рис. 3.8.5, 3.8.7, 3.8.8).